精品-手术室行为规范

手术室行为规范手术室行为规范 医院感染协会工作组关于手术室感染控制的报告 K Woodhead, 内科和外科注册护士， 国家手术室护士协会主席 E W Taylor, 皇家外科医师学会会员. Greenock 外科医生顾问 G Bannister, 医学博士, 皇家外科医师学会会员. Bristol 整形外科医生顾问 T Chesworth, 注册护士, 学士. 感染控制护士协会 P Hoffman, 学士， 高级科学家 公共卫生实验室管理署 H Humphreys, 医学博士, 皇家病理学家学会会员 都柏林 微生物学教授 联系地址: H Humphreys 教授 Beaumont 医院 都柏林 hhumphreysrcsi.ie 内内 容容 前言 1 序论 2 感染控制政策 2.1 预防普遍原则和标准 3 手术室规范 3.1 病人准备规范 3.1.1 病人着装 3.1.2 病人首饰 3.1.3 备皮 3.1.4 术前淋浴 3.2 手术台规范 3.2.1 术前手部清洁 3.2.2 手术备皮 3.2.3 保护伤口 3.2.3.1 手术用消毒帷帘 3.2.3.2 手术薄膜 3.2.3.3 伤口保护 3.2.4 手套 3.2.5 口罩 3.2.6 帽子 3.2.7 手术室布单 3.2.7.1 手术布单 3.2.7.2 无菌手术衣和帷帘 3.2.7.3 空气播散 3.2.7.4 细菌传播 3.2.7.5 欧洲手术衣和帷帘标准 3.3 手术室医务人员行为规范 3.3.1 医务人员首饰 3.3.1.1 假指甲 3.3.2 离开手术室着装-外衣 3.3.3 手术室鞋子 3.4 部门规范 3.4.1 手术室参观者 3.4.2 手术病人级别: 污染/清洁 3.4.2.1 空气传播污染 3.4.2.2 表面污染 3.4.3 在手术室里活动 3.4.3.1 红线 3.4.3.2 粘性垫子 3.4.3.3 转移区 3.4.4 环境清洁 4 参考文献 前前 言言 为了向从事感染控制的人员和其他在手术室工作的医务人员提供条理清晰而又实用的指南，医院感染协会（HIS）于 1999 年成立了手术室感染控制工作组，专门负责这项工作。工作组成立了三个小组，分别负责 ： 1、 检查手术室目前的感染控制措施的科学依据或其它依据， 据此推荐哪些措施是必需的，哪些是首选的，哪些是选择性的，哪些是无明显效果的。 2、 为手术室环境监测（包括细菌空气取样）提出切实可行的方案，特别是解决什么时候需要监测，怎样操作以及如果结果异常应该采取何种措施。 3、 考虑最佳的手术室设施，包括根据手术方法的最新进展例如微创手术的增加考虑何时需要超净或充气通风设施。 以下文件是第一小组的报告。 第二小组的报告可以在医院感染协会的网站上找到。 第三小组的工作仍在进行中，结果将在大约 12 个月内在医院感染协会的网站上公布。 工作组成员包括微生物学家/感染控制医生，一名感染控制护士，一名手术室护士，普外科医生， 骨科医生， 大气生物学家， 工程师和一个国家卫生局代表。 工作组成员为： Gordon Bannister, Alan Bennett, Terie Chesworth, Marjory Greig, Peter Hoffman, Liz Jones, Geoff Ridgway, Hilary Humphreys (主席), Edward Smyth, Andrew Stacey (名誉秘书), Eric Taylor, Kate Woodhead, Chris Dobson 和 John Williams. 工作组查阅了相关文献以使指南尽量有据可依。 工作组成员还咨询了健康护理专家， 在一些无法获得科学依据的情况下进行讨论并得出一致结论。 初稿在专家和微生物学家中广泛传阅，以征求意见和建议，并于 2001 年初公布在医院感染控制协会的网站上。2001 年下半年，根据反馈意见对初稿进行了修改，并在工作组成员中传阅，以下是广泛咨询后的最终结果。 1序论序论 正如轶事和目前文献中所说的那样，手术操作中充满了神话和惯例。Redfern1记录了一项研究，该研究发现仅仅 12的手术室工作人员以事实为依据进行感染控制。Wicker2 形容手术期间的感染控制像“圣牛”般神圣不可侵犯，Parker 则认为是“惯例主义行为”3。 神话已经演化为历史典故或真实故事，并逐渐成为文化或制度的一部分4。惯例则是依据习惯而进行的各种行为而无需理解为什么要这么做。可能与“惯例行为”相关的词有：规范，常规，传统和习惯。不过我们有惯例行为的参考文献，使得大家可以将护理流程和护理系统标准化。Wicker2 描述了一些情况，尤其是一些令人不愉快的情形，这些情况可以用标准化行为更高效地处理。他还提及了“圣牛”不仅仅局限于护士，还有其他医务工作者。. Holland5总结说一些惯例行为可能是无害甚至是有利的。 工作组尝试去查阅手术室中被认为是惯例的行为有没有科学依据， 并且是不是有力的证据。建议根据基于全国情况而制定的预防健康护理相关感染指南 6对证据进行分类。包括： 第一类：从大部分符合要求的研究中找到的基本一致的证据。 第二类：基于一个符合要求的研究的证据，或者基于多个符合要求的研究、但不一致或无力的证据 第三类：有限的科学依据，不能达到“符合要求的研究”的所有标准或缺乏高质量的直接可行的研究。这包括从系统获得的专家意见以及备受好评的国内外专业期刊观点。 “戳穿” 一些神话以及那些缺乏证据和科学依据的日常惯例看起来比较明智， 但必须基于可靠的感染控制方法，并且要保证病人和医务工作者的安全。而且还必须认识到细心、专注以及手术室规定的重要性。工作组认为最佳的感染控制要通过团队的共同努力才能达到，并且依赖于理解力和知识水平接近的所有团队成员。每个人的行为可能得到这篇报告的建议， 而病人的健康状况则受到团队所有成员的良好习惯的影响。 因此需要建立所有成员均认可的操作原则，并得到当地感染控制团队的建议和指导。 2 感染控制政策感染控制政策 正确的感染控制操作应当有据可依， 且所有医务工作者必须一致执行该操作方法。 近来有报告7 再次阐述了如果不采用最佳的操作标准将带给病人巨大的损失。报告建议我们应该考虑病人获得的感染可能是有潜在威胁的、甚至威胁生命的医院或手术获得性并发症。 每个手术部门应该制定自己的政策手册。国家审计署报告7表明95的英国国家医疗服务医院有感染控制手册，但是其中8在过去的四年里没有更新并且已经严重过时。报告称如果卫生部制定了感染控制手册，就可以节约时间避免重复劳动。报告高度评价了苏格兰办公室出版的苏格兰感染控制手册8 ，它提供了医院感染控制重要标准指南、健康护理前提标准和社区干预信息。这份指南已经出版，将来会修订，所有苏格兰的健康管理委员会和医院都应遵照它来执行。 报告称，最近几次视察国家医疗服务医院，发现不太容易找到感染控制手册。手册使用减少的原因是： 印刷数量不够， 工作人员不知道印刷本在哪里， 工作人员看到指南有很多册就泄气了 在医院内网颁布并及时更新信息是一个行之有效的方法， 感染控制被越来越广泛的认同和使用。 2.1 预防普遍原则和标准预防普遍原则和标准 感染风险在英国健康安全立法中有所阐述，特别是在 1999 年的控制危害健康物质条例 生物制剂认可工作守则中有阐述9 立法说“应该做恰当而充分的估计，尽管感染降低的幅度和可以应用的控制措施范围和评估细节水平可能在第二类中比在第三类中低” 。（第二类是指，受到感染威胁并非由工作本身所引起而是偶然发生的，如医疗护理。第三类是用生物制剂有明确使用目的的地方，如微生物学实验室。 ） 全面防范（UP）的意思是对所有病人进行全面感染控制预防，但是与英国法定的健康和安全观念是不一致的。 实际上， 全面预防已经根据疾病控制中心关于隔离预防的建议而被 “标准预防”替代，补充了适合开始的时间10。 在适当而充分的风险评估之后对各个病人的手术采取感染的预防措施，看起来是合理的。各类手术都有一套通用的预防标准，而且不同病人在不同情况下有着特殊的预防措施。预防措施是基于存在传染源的可能性、 传染源的性质 （感染性多大） 以及可能的传播途径 （泼洒或机器造成的液体飞溅）而制定的。 采取预防传染的措施应先于传染源扩散后的控制， 而后者又应先于各人使用自我保护装置。 建议：第三类建议：第三类 有效的预防措施应该基于每个可能被感染的环节而制定， 并且针对每个病人进行风险评估以决定额外和特殊但可能是合理的预防措施。 3手术室规范手术室规范 有很多手术室规范是针对术后伤口感染的。 毫无疑问， 手术伤口的细菌污染程度是术后感染的主要决定因素， 污染伤口的微生物的毒力、 组织损伤程度以及人体抵御感染的能力也是非常重要的因素。 主刀医生的技能不但反映在其手术的损伤程度， 还反映在他对手术的控制情况，以及是否了解对于减少伤口的细菌感染来说哪些是重要的、哪些是不重要的。所有人都遵守感染控制原则对病人的预后至关重要。 3.1 病人准备规范病人准备规范 3.11 病人衣着 3.11 病人衣着 最近加拿大一个编辑11注意到当病人全身穿着衣服和鞋子进入手术室实施白内障摘除手术时，感染率没有增加。 Brown12 认为让病人在进入手术室前脱掉内衣是最不合逻辑的惯例。现在很多手术室还是这样操作，但是应当被叫停，因为病人会感到尴尬而且脱掉内衣也没什么用处。病人还通常被要求手术时戴上帽子以遮挡头发。 没有证据证明病人的头发会增加感染， 所以应当停止这种没有必要的操作。 建议: 第三类 建议: 第三类 目前让病人在进入手术室之前脱去所有衣服的做法也许没有必要，但还需要进一步认证。 3.1.2 病人首饰 3.1.2 病人首饰 文献表明应当摘除首饰13,14, 但是如果需要的话，病人可以戴无突起的婚戒。戴戒指不是为了控制感染，而是防止丢失15。 摘除婚戒对病人来说可能会造成伤害，Redfern1 建议术前彻底洗手是个可行的替代方法. 没有相关文献报道其它部位的首饰 鼻环, 脐环，乳头环等。但是似乎没有理由摘除它们，除非是在手术区域。在缺乏感染证据的情况下，应该对病人的术前准备制定统一的管理措施。 建议：第三类 建议：第三类 没有理由摘除病人的戒指和其它首饰，除非是在手术部位或麻醉部位。 3.1.3 备皮 3.1.3 备皮 传统上，手术前病人要备皮以减少感染。备皮通常在手术前一天进行。备皮可能会损伤皮肤，有可能在手术时增加感染细微伤口的风险。1973 年，Cruise 和 Foord16 阐述了使用脱毛膏的优点。他们发现术前用剃刀备皮的病人感染率为 2.3，但是用剪刀备皮的病人感染率为 1.7，那些既不用剃刀也不用剪刀的人感染率为 0.9。 还有一些已经进行的研究： de Koos 和 McComas17 发现 253 例手工备皮和化学备皮 （脱毛膏）的病人术后感染率没有区别，但是他们也注意到脱毛膏备皮可以节约时间，术前一天就可以进行，而且可以在一些剃刀难以剃到的地方发挥作用。Zentner 等18发现在湿润状态下备皮比干燥状态下的感染率要低，但是这项研究没有统计学差异。Seropian 和 Reynolds19 研究了 406 例清洁伤口手术，剃刀备皮的病人有 5.6的感染率，而那些没有备皮或用脱毛膏的病人感染率为 0.6。坚硬的毛发表面比皮肤更容易用备皮液清洁。 Oie 和 Kamiya 20研究了备皮用的毛刷发现有大量的细菌存在。他们推荐用脱毛膏。 Alexander 等21 研究了 1013 名做选择性外科手术的病人，他们用剪刀或剃刀手术前夜备皮或手术当天早上备皮。出院或手术后 30 天，在手术当天早上用剪刀备皮的那组感染率更低。 建议一类建议一类 只有手术部位需要备皮， 如果不能在手术前一天用脱毛膏备皮， 则应该于手术前在麻醉室