石大儿科护理学课件11-7小儿血尿病例分析

小儿血尿小儿血尿(hematuria)病历介绍n8岁,女孩n发现肉眼血尿1天就诊n如何继续询问?病史询问n尿色?n全程血尿?n尿频/尿急/尿痛?n真性血尿?n血红蛋白尿?Three urine samples are shown.The one at the left shows a red,cloudy appearance.The one in the center is red but clear.The one on the right is yellow,but cloudy.1.1.假性血尿假性血尿 n其他部位出血混入尿中其他部位出血混入尿中肛裂等肛周疾病、会阴部出血、便血等肛裂等肛周疾病、会阴部出血、便血等n血红蛋白尿或肌红蛋白尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿n药物药物 氨基比林、华法林、灭滴灵、利福平、山道年、苯妥氨基比林、华法林、灭滴灵、利福平、山道年、苯妥英钠、大黄等英钠、大黄等 n色素及某些食物添加剂色素及某些食物添加剂n卟啉尿卟啉尿 n代谢性疾病或特殊结晶代谢性疾病或特殊结晶尿黑酸尿、尿酸盐结晶尿黑酸尿、尿酸盐结晶(新生儿新生儿)肉眼血尿肉眼血尿n尿色尿色鲜鲜 红：红：膀胱膀胱,下尿路出血下尿路出血碱性尿碱性尿 深褐黑色：深褐黑色：上尿路出血上尿路出血酸性尿酸性尿n 三杯实验三杯实验 前段血尿前段血尿:尿道尿道 末端血尿末端血尿:膀胱三角膀胱三角 全程血尿全程血尿:肾脏、输尿管、肿瘤肾脏、输尿管、肿瘤n伴血块和伴血块和/或排尿时疼痛？或排尿时疼痛？血尿来源：定位血尿来源：定位(I)定义定义n尿中尿中出现出现异常多异常多的的红细胞红细胞泌尿系统存在异常出血泌尿系统存在异常出血n正常正常:RBC?少量少量(02/HP)晨尿晨尿10ml，1500转转/分分,5分钟分钟血尿标准：血尿标准：Quantitation 尿沉渣尿沉渣 Addis 计数计数 RBC3个个/HP1106/h分类分类n根据血尿程度根据血尿程度镜下血尿：镜下血尿：少量出血只能在显微镜下发现少量出血只能在显微镜下发现肉眼血尿：肉眼血尿：出血出血1ml/L颜色随尿颜色随尿pH不同而不同不同而不同pH碱性或中性：鲜红色或洗肉水样碱性或中性：鲜红色或洗肉水样酸性：茶色或烟灰色酸性：茶色或烟灰色病历介绍n8岁,女孩n发现肉眼血尿1天就诊n洗肉水样,尿检:RBC满视野，尿蛋白+n如何继续询问?病史继续询问n伴有症状?n浮肿?n尿量?n发热?皮疹?感染?腹痛?n头痛?呕吐?n家族史?血尿血尿,耳聋耳聋,肾脏病、肾功能衰竭，高血压肾脏病、肾功能衰竭，高血压n进一步检查?病历介绍n8岁,女孩n发现肉眼血尿1天就诊n眼睑轻度浮肿n尿量稍有减少n现无发热n否认家族性肾脏病史n查体注意什么问题?查体n一般状况:气急,烦躁n浮肿n皮疹n血压n关节n腹部肿块n肾区叩痛n各系统情况n第一步辅助检查?辅助检查n尿检n蛋白?WBC?nRBC形态?n中段尿培养出凝血功能：PT/APTT n超声n腹部平片病历介绍n8岁,女孩,发现肉眼血尿1天就诊n眼睑轻度浮肿,尿量稍有减少n无发热,三周前皮肤脓胞疮n否认家族性肾脏病史n无气急,烦躁n双下肢紧张性浮肿,BP:130/90mmHgn尿蛋白+,尿WBC5-10/HPn双肾肿胀n可能诊断?进一步检查?急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n血常规及血沉：轻度贫血，血血常规及血沉：轻度贫血，血WBCWBC；ESRESRn肾功能检查：肾功能检查：根据少尿轻度及持续时间根据少尿轻度及持续时间 Bun Bun 和和 CrCr及小管功能受不同影响及小管功能受不同影响n链球菌感染免疫学检查：链球菌感染免疫学检查：AsoAso：10101414天（天（+），），3 35 5 W W 高峰，高峰，3 36 6 M M 恢复恢复n血清补体测定：诊断急性肾炎必备指标血清补体测定：诊断急性肾炎必备指标 2 2 W W 内内 CHCH5050.C.C3 3明显降低，明显降低，6 68 8 W W 恢复，恢复，8 8 W W仍低者须考虑仍低者须考虑M MPGNPGN 病理生理？病理生理？病病 理理 生生 理理免疫损伤免疫损伤肾小球毛细血管狭窄，闭锁肾小球毛细血管狭窄，闭锁肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂血浆及红、白细胞渗入肾小球囊血浆及红、白细胞渗入肾小球囊血尿血尿、白细胞尿和各类管型尿、白细胞尿和各类管型尿肾小球血流量肾小球血流量肾小球滤过率肾小球滤过率水钠潴留，细胞外液水钠潴留，细胞外液少尿，水肿、高血压，少尿，水肿、高血压，肺水肿，心衰，氮质血症肺水肿，心衰，氮质血症激活补体激活补体过敏毒素过敏毒素全身毛细血管通透性全身毛细血管通透性水肿水肿(血浆蛋白血浆蛋白1010g/L)g/L)(绿色箭头）绿色箭头）肾小球增大肾小球增大无数嗜中性粒细胞无数嗜中性粒细胞（红色箭头）位于（红色箭头）位于毛细血管攀内毛细血管攀内肾小球结构示意图：（肾小球结构示意图：（C C）肾小球膜细胞，（肾小球膜细胞，（D D）内皮细胞，（内皮细胞，（F F）基底膜，（基底膜，（H H）足突细胞。（足突细胞。（I I）膜上皮细胞，（膜上皮细胞，（K K）BowmannBowmann囊囊示意图示意图弥漫性毛细血弥漫性毛细血管内膜渗出管内膜渗出增殖性肾小球增殖性肾小球肾炎注意内皮肾炎注意内皮增殖（箭头）增殖（箭头）诊诊 断断l 诊断要点诊断要点 起病前起病前1 13 3 W W 链球菌感染链球菌感染 水肿、少尿、血尿和高血压水肿、少尿、血尿和高血压 尿检有蛋白、红细胞和管型尿检有蛋白、红细胞和管型 C C3 3 伴或不伴伴或不伴 ASO ASO 升高升高普通病例？严重病例？普通病例？严重病例？严重病例严重病例n严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭 系循环容量增加，静脉压增高所致系循环容量增加，静脉压增高所致常发生于起病后一周内，在早期少尿阶段常发生于起病后一周内，在早期少尿阶段注意呼吸注意呼吸，心跳，心跳，烦躁不安，胸闷，腹痛，烦躁不安，胸闷，腹痛早期诊断早期诊断 严重病例严重病例 n高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复 视和一过性失明、惊厥、昏迷视和一过性失明、惊厥、昏迷n 急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解 质紊乱和代谢性酸中毒质紊乱和代谢性酸中毒 诊诊 断断l 诊断要点诊断要点 起病前起病前1 13 3 W W 链球菌感染链球菌感染 水肿、少尿、血尿和高血压水肿、少尿、血尿和高血压 尿检有蛋白、红细胞和管型尿检有蛋白、红细胞和管型 C C3 3 伴或不伴伴或不伴 ASO ASO 升高升高 治疗治疗?普通病例治疗？普通病例治疗？对对 症症 治治 疗疗n休息休息：上学：上学：n饮食饮食：低盐，低盐，1 12 2 g/g/日日 低蛋白低蛋白0.5 0.5 g/kgg/kgn抗生素应用抗生素应用：7 71010天天 青霉素治疗青霉素治疗l利尿降压对症处理利尿降压对症处理:重症病例如何处理重症病例如何处理？重症病例治疗重症病例治疗：n高血压脑病治疗：高血压脑病治疗：n 严重循环充血治疗：严重循环充血治疗：n 急性肾功能不全处理：急性肾功能不全处理：病程与预后？病程与预后？病病 程程 和和 预预 后后病程病程预后预后2 2W W 水肿消退，尿量增加，血压正常水肿消退，尿量增加，血压正常 4 46 6W W 尿常规接近正常尿常规接近正常 4 48 8M M Addis Addis计数恢复正常计数恢复正常 痊愈率痊愈率 90 909595 死亡率死亡率 1 1.015n相差显微镜相差显微镜 30%肾性肾性棘状红细胞棘状红细胞 芽孢样红细胞芽孢样红细胞 异形异形RBC特异性特异性尿尿RBCRBC相差相差显微微镜检查肾性血尿标志肾性血尿标志n蛋白尿蛋白尿n尿异形尿异形RBC30%RBC30%nRBC RBC 管型管型常见肾小球性血尿病因常见肾小球性血尿病因 n各种肾脏炎症各种肾脏炎症 1)原发性原发性 GN:AGN,IgAN,MPGN,FSGS 2)继发性继发性GN HBGN,LN,HSPN,血管炎血管炎 3)肾小管间质病变肾小管间质病变 急慢性小管间质性肾炎急慢性小管间质性肾炎 4 4）TBMNTBMN，Alport syndrome非肾小球原因n？n非肾小球性非肾小球性v感染性感染性:细菌、病毒、结核、支原体、霉菌等等细菌、病毒、结核、支原体、霉菌等等v非感染性：非感染性：泌尿系结石以及特发性高钙尿症泌尿系结石以及特发性高钙尿症胡桃夹现象胡桃夹现象畸形畸形(泌尿系及血管泌尿系及血管)肿瘤异物；外伤；药物肿瘤异物；外伤；药物出血性疾病出血性疾病病因病因胡桃夹现象胡桃夹现象(Nutcracker syndrome)(左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征)小儿血尿n常见症状n多种病因n长期随访谢谢大家谢谢大家积极参与！积极参与！