外科主治医师考试-外科学基础知识讲义01外科病人的体液失调

外科主治医师考试辅导 基础知识 外科病人的体液失调大纲要求1.概述：量、分布、组成、代谢、平衡调节2.水和钠的代谢紊乱3.钾、钙、镁、磷的代谢异常4.酸碱平衡紊乱5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则概 述一、体液：细胞内液+细胞外液体重百分比：男性60%，女性50%，新生儿80%电解质分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Mg2+主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42- 、蛋白质渗透压：细胞内=细胞外=290310mmol/L二、体液代谢1.水代谢（1）水的摄入：20002500ml/d,其中直接摄入水17002200ml.体内氧化生成水200400ml。（2）水的排出：20002500ml/d1）肾排出：10001500ml/d。2）皮肤的蒸发和出汗：500ml/d；体温每升高1，水分丧失增加100ml/d。3）肺呼出：400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。4）肠排出：消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。2.钠代谢 常人体钠总量3700mmol（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。（2）钠排出：主要肾排出（7090mmol/d），少量汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。三、体液平衡调节两系统均作用于肾脏1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。体液失衡脱水1.等渗性缺水急性缺水，水钠等失病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区临床表现缺水：皮肤、唇舌干燥，少尿缺钠：恶心、厌食、乏力，可无明显口渴血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降诊断：病史及临床表现实验室检查：血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高治疗：治疗原发病补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优补等渗盐水量（L）=（HCT上升值/正常值）×体重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需钠（4.5g）或（46g）容量不足先三千，若无不足给一半，见尿以后要补钾2.低渗性缺水慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压大创面的慢性渗液利尿剂临床表现：无口渴轻度 130135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少中度 130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-重度 120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷体液失衡脱水诊断：病史和临床表现尿Na+和Cl-明显减少血清Na+低于135mmol/L。血浆渗透压降低：（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）RBC、Hb、HCT、BUN升高尿比重下降至1.010以下治疗：补Na+量（mmol）=Na+正常值- Na+测得值×体重×0.6（女性为0.5）；17mmolNa=1g钠盐（1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。（2）重度缺钠：休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。（3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。（4）尿量达到40ml/h，补充钾。3.高渗性缺水原发性缺水，缺水更多病因：水分摄入不够静脉营养补水不足水分丧失过多大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷临床表现轻度 2%4% 口渴中度 4%6% 极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷 重度 >6%躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷诊断：病史和临床表现血清Na+升高，血浆渗透压升高尿比重升高；RBC、Hb、HCT升高治疗：（1）根据临床表现：每丧失体重1%补液400500ml；（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=Na+正常值- Na+测得值×体重×4（3）计算的补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过40ml/h后补钾。4.水过多水中毒或稀释性低血钠病因： ADH分泌过多或肾功能不全机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。体液失衡脱水诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降细胞水肿表现体液失衡脱水治疗：重在预防严格限制入水量：出入量利尿：20%甘露醇、速尿高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿体液失衡脱水体液失衡钾代谢紊乱1.低钾血症病因：补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足丢失过多：排钾利尿剂消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘钾分布异常：碱中毒，H+-K+交换低钾血症血清钾低于3.5mmol/L临床表现：最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱典型心电图改变是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现代谢性碱中毒，反常性酸性尿临床表现-ECG 治疗治疗原发病补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5gKCl（一支）=20mmolK+速度：20mmol/h以下（细胞外液K+总共60mmol）浓度：外周3（一支/500ml），中心静脉15（一支/100ml）尿量>40ml/h后静脉补钾2.高钾血症病因：摄钾过多：含钾的药物、组织损伤，输入库存血肾排泄功能减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足钾分布异常：酸中毒，H+-K+交换血清钾超过5.5mmol/L临床表现：（1）有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱（2）严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压（3）心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（4）心电图表现：T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。体液失衡钾代谢紊乱治疗：（1）停：停止摄入钾（2）排：促进K+排除，利尿，透析，应用阳离子交换树脂；（3）转：使K +暂时转入细胞内，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰岛素（1：4）（4）抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液体液失衡钙的异常血清钙浓度为2.252.75mmol/L。1.低钙血症病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等。临床表现及诊断：神经肌肉的兴奋增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可明确诊断。治疗：应纠治原发疾病静脉补钙纠治碱中毒对需要长期治疗的患者，可服乳酸钙，同时补充维生素D。2.高钙血症病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移癌。临床表现及诊断：疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血钙达45mmol/L时，即有生命危险。治疗：对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。对骨转移癌患者，可给低钙饮食和充足的水分。对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。体液失衡镁的异常血镁的正常浓度为0.81.2mmol/L。1.镁缺乏病因：摄入不足是造成缺镁的主要原因。临床表现及诊断：常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时，患者可有癫痫的发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。诊断：血镁浓度价值不大。必要时，可作镁负荷试验，对确定镁缺乏的诊断有较大的帮助。治疗：一般可按0.25mol/（kg·d）的剂量为患者补充镁盐。肾功能正常，而严重缺镁时，可按1mol/（kg·d）补充镁盐。镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁13周。2.镁过多病因：主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒。临床表现及诊断：有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血镁增高较多时，心电图PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗：停：停止给镁抗：静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。排：如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析同时要积极纠正酸中毒和缺水体液失衡磷的异常正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。1.低磷血症病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入不足。临床表现及诊断：神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。治疗：对需要长期输液者，溶液中应每天补充磷10mmol。有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。对甲状旁腺功能能亢进者，手术治疗。2.高磷血症病因：急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。临床表现及诊断：导致低钙血症发生，可出现低血钙的症状。因异位钙化可有肾功能受损表现。高磷血症时血清无机磷浓度1.62mmol/L。治疗：除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。酸碱平衡一、体液酸碱平衡的维持1.肺：CO2的排出调节。2.肾：肾小管上皮排H+，重吸收Na+,保留HCO3-，维持血浆HCO3-浓度。（1）H+-Na+交换。（2）HCO3-重吸收。（3）NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。3.血液的缓冲系统 血浆中主要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20：1。二、血气分析的各种指标1.血PH：正常动脉血pH为7.357.45；正常并非不存在紊乱。2.PCO2：正常动脉血的