重医大妇产科学课件10闭经

闭经闭经一、概述一、概述q闭经（闭经（amenorrhea）：）：是是妇妇科科疾疾病病中中的的常常见见症症状状之之一一，而而非非某某种疾患的独特名称。种疾患的独特名称。闭闭经经的的病病因因繁繁多多，有有来来自自解解剖剖学学上上的的生生理理缺缺陷陷、原原发发性性卵卵巢巢功功能能异异常常或或下下丘丘脑脑-垂垂体体-性性腺腺轴轴调调节节异异常常以以及及受受体体内内外外环环境境的的影影响响，其其病病情情复复杂杂，使使诊诊断断及及治治疗疗更更加加困难。困难。原发性闭经：原发性闭经：年满年满16岁，第二性征已发育，而岁，第二性征已发育，而无月经来潮；或年满无月经来潮；或年满14岁，第二岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮。性征尚未发育，且无月经来潮。继发性闭经：继发性闭经：以往曾建立正常月经，以后因某以往曾建立正常月经，以后因某种病因引起月经停止种病因引起月经停止6月以上。月以上。生理性闭经：生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有青春期前、妊娠期、哺乳期（有些无停经）、绝经后期。些无停经）、绝经后期。病理性闭经：病理性闭经：属本章讨论范畴。属本章讨论范畴。二、病因及分类二、病因及分类月经的定义月经的定义月月经经是是建建立立在在正正常常的的下下丘丘脑脑-垂垂体体-卵卵巢巢轴轴的的神神经经内内分分泌泌调调节节，以以及及靶靶器器官官子子宫宫内内膜膜对对性性激激素素的的周周期期性性反反应应，一一旦旦任任何何环环节节紊紊乱乱就就会会出出现月经失调，甚至闭经。现月经失调，甚至闭经。体内外环境体内外环境 月经生理控制程序图月经生理控制程序图 中枢神经系统中枢神经系统下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶卵卵 巢巢子子 宫宫月月 经经LHFSHGnRHEP区区区区下下生殖道生殖道按月经生理的控制程序分为四大区域：区：区：（5%）下生殖道和靶器官子宫下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经病变所引起的闭经区：区：（20%）卵巢病变所引起的闭经卵巢病变所引起的闭经区：区：（20%）垂体前叶病变所引起的垂体前叶病变所引起的闭经闭经区区：（：（55%）下丘脑及中枢神经系统下丘脑及中枢神经系统引起的闭经引起的闭经（一）子宫性闭经（一）子宫性闭经特征：特征：病变部位：子宫病变部位：子宫月经调节功能正常，第二性征常常正常月经调节功能正常，第二性征常常正常子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应衰竭（衰竭（failureofuterineresponse）子宫性闭经子宫性闭经1、先天性子宫缺陷或始基子宫先天性子宫缺陷或始基子宫副副中中肾肾管管发发育育不不全全或或不不发发育育始始基基子子宫宫或或子子宫缺如宫缺如无子宫内膜无子宫内膜无月经无月经原发闭经。原发闭经。2、子宫内膜损伤子宫内膜损伤宫腔手术宫腔手术损伤子宫内膜损伤子宫内膜宫腔粘连宫腔粘连闭经闭经（Asherman综合征）。是子宫性闭经的常见综合征）。是子宫性闭经的常见原因。原因。3、子宫内膜炎子宫内膜炎结核性、流产后、产后出血感染结核性、流产后、产后出血感染子宫内膜子宫内膜炎炎子宫内膜严重损伤子宫内膜严重损伤闭经闭经宫腔手术操作宫腔手术操作感染感染、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后子宫切除后或子宫腔内放射治疗后子宫性闭经子宫性闭经（二）卵巢性闭经（二）卵巢性闭经特征：病变部位特征：病变部位卵巢卵巢性激素水平低落性激素水平低落子宫内膜无周期性改变子宫内膜无周期性改变卵巢性闭经卵巢性闭经、先天性卵巢发育不全或缺如先天性卵巢发育不全或缺如卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。染色体异常：常见的是染色体异常：常见的是Turner综合征（综合征（45，X0）或或Swyer综合征（综合征（46，XY条索状腺），条索状腺），除闭经外，还有其他特征，如智力低下、除闭经外，还有其他特征，如智力低下、身材矮小等。身材矮小等。2、卵卵 巢巢 功功 能能 早早 衰衰（premature ovarianfailure）40岁前绝经者，称卵巢功能早衰。岁前绝经者，称卵巢功能早衰。表现：表现：1）继发闭经）继发闭经2）伴更年期症状）伴更年期症状3）E2降低，降低，FSH升高升高4）卵卵巢巢内内无无卵卵母母细细胞胞或或仅仅有有原原始始细细胞胞，但对但对FSH反应低下反应低下5）病病因因：自自身身免免疫疫性性疾疾病病或或卵卵巢巢内内酶酶系统异常系统异常卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经3、卵巢已切除或组织被破坏卵巢已切除或组织被破坏卵巢切除术后或部分切除卵巢切除术后或部分切除放疗后放疗后严重的卵巢炎后严重的卵巢炎后卵巢性闭经卵巢性闭经4、卵巢功能性肿瘤、卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤过量睾酮抑制下丘脑-垂体轴卵巢门细胞瘤闭经颗粒-卵泡膜细胞瘤大量E抑制排卵、子宫内膜过度生长闭经卵巢性闭经卵巢性闭经5、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征性性腺腺轴轴异异常常LH/FSH升升高高睾睾酮酮升升高高无无成成熟熟卵卵泡泡生生成成，无无排排卵卵闭闭经经、不不孕孕、多多毛毛、肥胖。肥胖。（三）垂体性闭经（三）垂体性闭经垂垂体体的的器器质质性性病病变变或或功功能能性性改改变变影影响响FSH/LH的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。、低促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经原原发发性性单单一一垂垂体体促促性性腺腺激激素素缺缺乏乏症症：常常见见于于低低体体重重妇妇女女，表表现现为为原原发发性性闭闭经经，性性腺腺、性性器器官官和性征不发育，和性征不发育，FSH、E2、PRL皆低。皆低。、垂体前叶梗死垂体前叶梗死Sheehan综合征综合征特征：特征：闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落；闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落；第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒；第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒；嗜睡、基础代谢降低、低血压；嗜睡、基础代谢降低、低血压；TSH降低、降低、FSH降低、降低、PRL降低。降低。垂体性闭经垂体性闭经3、垂体肿瘤垂体肿瘤垂垂体体前前叶叶各各种种腺腺细细胞胞可可发发生生不不同同种种类类的的垂垂体体腺瘤。腺瘤。垂垂体体肿肿瘤瘤压压迫迫腺腺细细胞胞FSH降降低低闭闭经经，常常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。此此外外，颅颅咽咽管管肿肿瘤瘤及及空空蝶蝶鞍鞍综综合合征征，因因压压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。（四）下丘脑性闭经（四）下丘脑性闭经是是最最常常见见的的病病因因之之一一（占占闭闭经经的的55%），也也最最复杂，以功能性原因为主。复杂，以功能性原因为主。1、特发性因素特发性因素发病机制不详发病机制不详可可能能是是中中枢枢神神经经系系统统神神经经传传递递或或下下丘丘脑脑功功能能障障碍碍GnRH分分泌泌的的频频率率、幅幅度度或或量量异异常常FSH/LH分泌异常分泌异常卵巢功能异常卵巢功能异常闭经。闭经。下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经2、精神性因素、精神性因素精精神神创创伤伤、环环境境改改变变机机体体处处于于应应激激状状态态扰扰乱乱神神经经系系统统和和下下丘丘脑脑功功能能下下丘丘脑脑-垂垂体体-卵卵巢轴调节异常巢轴调节异常卵巢功能异常卵巢功能异常闭经。闭经。假孕性闭经，闭经为一时性。假孕性闭经，闭经为一时性。3、体重下降引起闭经、体重下降引起闭经中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感单单纯纯性性体体重重下下降降或或真真性性神神经经性性厌厌食食均均可可导导致闭经。致闭经。表表现现：精精神神性性厌厌食食、严严重重消消瘦瘦和和闭闭经经。GnRH下下降降至至青青春春期期前前水水平平，FSH下下降降，E2下降。下降。下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经4、运动引起的闭经、运动引起的闭经肌肉肌肉/脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起闭经。闭经。运动剧增后运动剧增后GnRH的释放受到抑制的释放受到抑制闭经。闭经。5、药物、药物口口服服避避孕孕药药、酚酚塞塞嗪嗪类类及及其其衍衍生生物物，如如利利血血平平等等。一一般般停停药药36月月月月经经自自然然恢恢复。复。6、其他内分泌异常、其他内分泌异常甲状腺、肾上腺功能紊乱甲状腺、肾上腺功能紊乱三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断闭闭经经只只是是一一个个症症状状，诊诊断断时时必必须须寻寻找找病病因因，确定疾病所在。确定疾病所在。（一）详细询问病史（一）详细询问病史1、初潮、月经异常的发展过程、初潮、月经异常的发展过程2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史3、生育史，产后并发症、生育史，产后并发症4、手术史，宫腔操作史、手术史，宫腔操作史5、感染史、感染史6、精神刺激及环境诱因、精神刺激及环境诱因（二）体格检查（二）体格检查1、发育情况，有无畸形发育情况，有无畸形2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征3、智力、精神状态、营养、健康、智力、精神状态、营养、健康4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁（三）辅助诊断（三）辅助诊断1、子宫功能检查子宫功能检查1）诊断性刮宫：）诊断性刮宫：2）HSG：宫腔形态，有无粘连。宫腔形态，有无粘连。3）宫腔镜）宫腔镜2、药物撤退性试验、药物撤退性试验A、孕激素试验孕激素试验：评估内源性雌激素水平：评估内源性雌激素水平（+）子宫内膜已受一定水平子宫内膜已受一定水平E2影响；影响；（-）体内体内E2极低，对孕激素无反应极低，对孕激素无反应B、雌孕激素序贯试验：雌孕激素序贯试验：（+）子宫内膜正常子宫内膜正常（-）子宫内膜有缺陷或受到破坏子宫内膜有缺陷或受到破坏子宫子宫性闭经性闭经3、卵巢功能检测1）BBT2）阴道脱落细胞阴道脱落细胞3）宫颈粘液结晶4）E2、P、T测定5）B超监测6）卵巢兴奋试验4、垂体功能检查1）血FSH、LH、PRL测定2）垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验）3）蝶鞍摄片4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等（四）闭经的诊断步骤（见书（四）闭经的诊断步骤（见书341、342页）页）(五五)闭经的鉴别诊断闭经的鉴别诊断第二性征正常者闭经的鉴别程序第二性征正常者闭经的鉴别程序孕酮试验孕酮试验血血PRL（-）（+）正常正常高高人工周期人工周期TSH（-）（+）FSH、LH正常正常高高子子宫宫性性原原发发性性甲甲状状腺腺功功能能不不足足高高LHFSH正常正常低低卵巢性卵巢性多囊卵巢多囊卵巢FSH5-30FSH5综合征综合征LH5-25蝶鞍摄片、蝶鞍摄片、CT、MRI（-）（+）（）（+）（-）垂体兴奋试验垂体兴奋试验垂体垂体垂体垂体高催乳高催乳肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤素血症素血症（-）（+）垂体功能低落垂体功能低落下丘脑下丘脑-垂体功能紊乱垂体功能紊乱垂体兴奋试验垂体兴奋试验1、典型方法：1）LHRH100ug+GS5ml，静脉注射30秒钟；2）注射前及后15、30、60、120分钟取血测LH量；3）判断：功能正常1560分钟LH较注射前上升24倍垂体病变多次重复试验，LH不升高。2、Combes方法LHRH100ug，静脉滴注4小时。正常静脉滴注后3045分钟LH上升，6090分钟下降，24小时LH第二次上升。如病变在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。垂体功能缺陷；LH有第一次上升，但不能维持，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。四、治疗四、治疗（一）全身治疗：包括体质治疗和心理治疗。（二）病因治疗：根据闭经的原因进行治疗。（三）性激素治疗：雌激素替代治疗、雌孕激素序贯治疗（四）诱发排卵四）诱发排卵CC、HMG、GnRHa（五）溴隐亭五）溴隐亭（六）甲状腺粉：用于甲状腺功能低下性闭经（六）甲状腺粉：用于甲状腺功能低下性闭经