石大妇产科学讲义16胎儿窘迫

第十六章 胎儿窘迫胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一，胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。【病因 】 胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为3大类。1、母体因素。母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响，导致胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高征等。（2）红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和心病等。（3）急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等；催产素使用不当，引起强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破，脐带可能受压等。2、胎儿因素（1）胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等。（2）胎儿畸形。3、脐带、胎盘因素 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需及营养物质。（1）脐带血运受阻：（2）胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍（过大或过小）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。【病理生理】 胎儿血氧降低出现呼吸性酸中毒，起初通过植物神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多、血压上升及心率加快，若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢，无氧糖酵解增加以补偿能量消耗，因此，丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血PH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血中钾及氮素增加，胎儿在宫内呼吸运动加强、肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，易发生吸入性炎，若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临床后易发生进一步缺氧。【临床表现及诊断】 根据胎儿窘迫发生速度可分为急性胎儿窘迫及慢性胎儿窘迫两类。1、急性胎儿窘迫 主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈、打结等）、胎盘早剥，宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。（1）胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征；出现胎心晚期减速，变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫，胎心率异常时需详细检查原因，胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。（2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水度、度、度污染，破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状，若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水性状。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况，前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者，可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。羊水度、甚至度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能>7分也应警惕，因新生儿窒息机率很大，羊水轻度污染，胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。（3）胎动、急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。（4）酸中毒、破膜后、检查胎儿头皮血进行血气分析，诊断胎儿窘迫的指标有血PH<7.20，PO2<1.3KPa（10mmHg），PCO2>,8.0KPa（60mmHg）。2、慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的病症外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。（1）胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察，若急骤减少30%40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。（2）胎心监测：连续描记孕妇胎心率2040分钟，正常胎心率基线为120160次/分，若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分,提示存在胎儿窘迫.（3）胎动计数：妊娠近足月时，胎动>20次/24小时，计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数，胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误时机，胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。（4）羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。【处理】1、急性胎儿窘迫宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿，体血氧含量经改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察，若因此使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。2、慢性胎儿窘迫 应针对病因，视孕周，胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。（1）能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。（2）情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕期数，实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。