石大精神医学讲义14躯体治疗

第十四章 躯体治疗一、授课章节及主要内容1、精神药物的分类和主要代表药物。2、抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，抗抑郁药的临床应用及副作用；3、精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，抗焦虑药物的临床应用。二、授课对象：临床药学专业学生三、授课学时：3学时四、教学目的与要求（一）掌握：掌握精神药物的分类及用途；掌握抗精神病药的治疗原则和常见的副反应；掌握抗抑郁药、心境稳定剂的用药原则和注意事项。（二）熟悉：熟悉抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，熟悉锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，熟悉抗抑郁药的临床应用及副作用；（三）了解：了解精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，了解抗焦虑药物的临床应用。五、教学内容：第一节 概述精神障碍的药物治疗：指通过应用精神药物来改变病态行为思维或心境的一种治疗手段。精神药物的种类抗精神病药：主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。抗抑郁药：治疗各种抑郁状态的药物。心境稳定剂：治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。抗焦虑药：治疗焦虑症状，镇静催眠治疗。其他：精神振奋药(psychostimulants)脑代谢药(nootropic drugs)第二节 抗精神病药一、分类：1、按药理作用的分类典型抗精神病药：传统抗精神病药或多巴胺受体阻滞剂。代表药：氯丙嗪（低效价）、氟哌啶醇（高效价）。非典型抗精神病药：非传统抗精神病药。5-HT2A和D2受体阻断作用。代表药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹的平。2、按化学结构分类：吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静硫杂蒽类：氟哌噻吨丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多苯甲酰胺类：舒必利二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹的平其他：苯丙异恶唑类：利培酮二、作用机制传统抗精神病药：4种受体阻断作用， D2、á1、M1、H1。非典型抗精神病药：阻断5-HT2/D2受体一部分药物为多受体阻断作用，如氯氮平、奥氮平、喹的平。多巴胺受体阻断作用：D2阻断作用。中脑边缘系统、中脑皮质通路：抗精神病作用有关；黑质纹状体通路：与锥体外系副作用有关。下丘脑结节漏斗通路：与催乳素水平升高有关。5-HT2受体阻断作用：潜在抗精神病作用，改善阴性症状，锥体外系症状发生率低。肾上腺素能受体阻断作用：镇静作用、体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等。胆碱能受体阻断作用：抗胆碱能作用，口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍。组胺受体阻断作用：镇静作用和体重增加。加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫、对心脏、血液系统的影响。三、临床应用抗精神病药的治疗作用：抗精神病作用，抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）；非特异性镇静作用；预防疾病复发作用。（一）、适应证与禁忌证：适应症：治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，其他具有精神病性症状的精神障碍。禁忌症：严重的心血管疾病、肝脏肾脏疾病、严重的全身感染、甲减、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、同类药物过敏禁用。白细胞过低孕妇、哺乳期妇女、老年人慎用。（二）、用法和剂量1、药物的选择：主要取决于副作用的差别。兴奋躁动者选镇静作用强的抗精神病药或注射制剂。不服药或服药不合作者，采用长效制剂。2、急性期治疗：首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗。合作者，口服为主。梯级加量法，12周加至有效治疗量，症状改善后，巩固治疗68周缓慢减量进入维持治疗期。兴奋躁动、不合作、不服药者，注射给药。3、维持治疗；长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。维持剂量减至治疗剂量的1/42/3。首发缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少23年。反复发作、经常波动、缓解不全的患者需终生服药。四、不良反应和处理1、锥体外系反应：急性肌张力障碍：肌注东莨菪碱0.3mg即可缓解。静坐不能：苯二氮卓类药、心得安有效。减少抗精神病药量,类帕金森症：安坦，抗精神病药使用最低有效剂量。迟发性运动障碍：无有效治疗措施，关键在于预防。2、其他神经系统不良反应恶性综合征：临床特征：意识障碍、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳定。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不良、合并躯体疾病、气候炎热等可能与恶性综合征有关。处理：停用抗精神病药物，支持性治疗，肌肉松弛剂硝苯呋海因，促进中枢多巴胺功能的药物溴隐亭治疗。、癫痫发作：抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫。氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪常见。氟哌啶醇、氟奋乃静治疗伴有癫痫的精神病患者较为安全。3、自主神经的副作用抗胆碱能的副作用：口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。严重者尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。肾上腺素能阻滞作用：体味性低血压、反射性心动过速、射精延迟或抑制。粒细胞缺乏：氯氮平发生率高，氯丙嗪、硫利达嗪有偶发的例子。硫利达嗪易产生心电图异常。4、代谢内分泌副作用催乳素分泌增加，女性可见溢乳、闭经、性快感受损。男性性欲丧失、勃起困难、和射精抑制。氯丙嗪抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性。生长激素水平降低，但在儿童中未见生长发育迟滞。5、精神方面的副作用过度镇静、头晕、迟钝（体位性低血压所致）焦虑、激越：哌嗪类吩噻嗪、苯甲酰胺类、维思通有轻度激活和振奋作用。对认知功能的抑制作用，可能与镇静作用有关，抑制精神运动和注意，但不影响高级认知功能。6、其他副作用肝脏：一过性、无症状的ALT 升高，胆汁阻塞性黄疸罕见，有时可同时发生胆汁性肝硬化。变态反应：药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎。7、过量中毒抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低。过量的最早征象是激越或意识混浊。肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。EKG 显示突出的慢波。严重低血压、心率失常、低体温。抗胆碱能作用可使预后恶化，毒扁豆碱可做解毒药。治疗为对症性治疗，大量输液，维持正常体温，应用抗癫痫药控制癫痫。洗胃，使用阿拉明和去甲肾上腺素升压药，禁用肾上腺素。六、常用抗精神病药氯丙嗪,硫利达嗪,奋乃静,氟奋乃静,氟哌啶醇,五氟利多,舒必利,氯氮平,奥氮平,利培酮第三节 抗抑郁药目前分为四类：1、环类抗抑郁药2、单胺氧化酶抑制剂3、SSRIS4、其他递质机制的抗抑郁药一、三环类抗抑郁剂：治疗抑郁症的首选药物之一。作用机制：阻断NE 能和5-HT 能神经末梢对NE 和5-HT 的再摄取，增加突触间隙单胺类递质的浓度，其到抗抑郁作用。长期用药后可以降低受体的敏感性。也具有M1、 H1 、à1受体阻断作用。（一）、临床应用1、适应证和禁忌证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内源性抑郁症、心境恶劣障碍、反应性抑郁及器质性抑郁等。还可治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。儿童遗尿症。氯丙咪嗪治疗强迫症。禁忌症：严重心肝肾疾病、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头三个月。癫痫和老年人慎用。2、药物的选择米帕明：迟滞性抑郁和儿童遗尿症。氯丙咪嗪：抑郁症和强迫症。阿米替林：激越性抑郁。多虑平：心境恶劣障碍和慢性疼痛。3、用法和剂量12周内逐渐加到最大有效剂量。病人的睡眠首先得到改善，抗抑郁疗效要在23周后出现。急性期治疗46周,以有效治疗剂量继续巩固治疗6个月，进入维持治疗阶段，6个月或更长时间。（二）不良反应及处理1、抗胆碱能副作用；口干、便秘、视物模糊，严重者尿留、肠麻痹。处理：减少抗抑郁药剂量，必要时加拟胆碱能药物。2、中枢神经系统副作用：镇静作用，震颤、诱发癫痫。老年人中易出现药源性意识障碍或谵妄。还有诱发睡前幻觉、精神病性症状、躁狂等。3、心血管副作用：体位性低血压、心动过速、头晕、心率失常，引起P-R间期和QRS 时间延长，引起II 度和III 度传导阻滞。4、性方面的副作用：抑郁症本身和抗抑郁剂均可引起性功能障碍。随抑郁症状的好转和药量的减少，性功能障碍得到改善。5、体重增加：与组胺受体阻断有关。6、过敏反应：皮疹，偶有粒细胞缺乏发生。7、过量中毒：超量服用可发生严重的毒性反应，危及生命死亡率高。临床表现：昏迷、癫痫发作、心率失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。 处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.51小时重复给药12。及时洗胃、输液、积极处理心率失常、控制癫痫发作。二、单胺氧化酶抑制剂、不可逆性MAOIS：肼类化合物及反苯环丙胺为代表，老一代的单胺氧化酶抑制剂。可逆性MAOIS：吗氯贝胺。作为二线药物，用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。三、新型抗抑郁剂、选择性5-HT再摄取抑制剂： 氟西汀（百优解） 帕罗西汀（赛乐特） 舍曲林（左洛复） 氟伏沙明（氟伏草胺） 西酞普兰（西普妙）（二）、其他递质机制的新型抗抑郁剂1、曲唑酮和奈法唑酮；既阻滞5-HT 受体又选择性地抑制5-HT再摄取。：适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者。镇静作用较强。2、米安舍林和米氮平：拮抗突触前a2肾上腺素受体，对5-HT和H1受体具有阻断作用。3、万拉法新：剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有DA、5-HT和NE再摄取阻滞。低剂量：用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁；高剂量：忧郁、严重抑郁和难治性抑郁。4、安非他酮：布普品，DA再摄取抑制作用及激动DA的特性。适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。第四节 心境稳定剂治疗躁狂及预防躁狂或抑郁发作的药物。主要包括锂盐、卡马西平、丙戊酸钠等。抗精神病药及苯二氮卓类药对躁狂发作也有一定的治疗作用。一、碳酸锂1、适应症和禁忌症；主要适应症：躁狂症，是治疗躁狂症的首选药物。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作有预防作用。分裂情感性精神病及精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可作为抗精神病药的增效剂。 禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头三个月、缺钠或低钠饮食者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲低、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。2、用法和剂量有效剂量范围7501500。锂盐中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锂浓度。急性治疗阶段，血锂浓度宜为0.81.0mmol /L，超过1.4mmol/L 易发生中毒反应。3、维持治疗适用于双相情感障碍及躁狂症的反复发作者。维持治疗时间至少一年，剂量每日500750，保持血锂浓度0.40.8mmol/L 4、副作用、早期副作用:乏力疲乏思睡手指震颤厌食上腹不适恶心呕吐稀便腹泻多尿口干等.后期的副作用:持续多尿烦体重增加甲状腺肿大黏液性水肿手指细震颤.粗大震颤提示血锂浓度已接近中毒水平.女性患者可引起甲状腺功能减退.锂中毒先兆:呕吐腹泻粗大震颤抽动呆滞困倦眩晕构音不清和意识障碍.5锂中毒及其处理症状:共济失调肢体运动协调障碍肌肉抽动言语不清和意识模糊,重者昏迷死亡.处理:立即停用锂盐,大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄,或进行人工血液透析.二具有心境稳定作用的抗癫痫药卡马西平:急性躁狂和预防躁狂发作均有效,快速循环发作的躁狂患者及对锂