产后出血抢救演练脚本-2022

剖宫产术中产后出血的处理旁白：接下来由我们来进行剖宫产术中产后出血的抢救演示。剖宫产术中出血的原因主要有宫缩乏力、胎盘因素、子宫切口延裂、凝血功能障碍等。目前凶险性前置胎盘发病率随二胎开放呈逐年上升趋势，产后出血量大， 病情极重，具代表性。因此今天我们选择演示的病例为凶险性前置胎盘。介绍表演人员：台上：主任、主治医、住院医、器械护士；麻醉科主任、麻醉师、巡回护士、主治医（病情交待）、新生儿医生、旁白旁白：汇报病史：患者李丽，女，34岁，以“孕3产1妊娠37周 LOA； 凶险性前置胎盘？；瘢痕子宫妊娠（一次剖宫产术后）”为诊断入院，现无腹痛无阴道流血流液，胎动良。入院超声提示：BPD9.6cm，FL7.2cm，胎心152次/分。胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫肌层界限不清，局部血流丰富。MRI提示胎盘植入可能性大，现妊娠37周，择期手术。已行术前讨论和充分术前准备。手术室主任：现在开始手术安全核查。主治医、麻醉师、巡回护士（分别重复）：李丽，女，34岁，住院号：1234567；拟行子宫下段剖宫产术（麻醉师看病历，巡回护士看腕带）主治医：已签署手术知情同意书，充分备血和血浆。巡回护士：已制定手术标识，为下腹正中纵切口。已建立静脉通道2路。麻醉师:已行麻醉安全检查，考虑手术风险较大，拟先行联合麻醉，必要时改全麻。主任：考虑该手术风险较大，产后出血甚至子宫切除可能性大，请做好抢救准备，通知输血科做好大量取血准备；通知妇科医生必要时急诊会诊行子宫切除术；通知新生儿科医生保台。范医生准备台下记录及随时向患者家属交待病情。台上准备缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、宫腔纱条、球囊、止血带。手术室：表演：麻醉。成功后翻身平卧位。主治医：新生儿科医生到位了么（儿科医生回答：到了）主任（边做边说）：开始手术。取下腹正中纵切口，逐层入腹。主治医（王）：主任，子宫下段血管很充盈，要不要先取血？主任：联系输血科，取4u红细胞悬液，400ml血浆。主任（边做边说）：取子宫下段横切口。胎盘造洞，破膜，娩出胎儿（交与新生儿科医生）。缩宫素20单位宫壁注射；卡贝缩宫素100ug侧管入。不急于手取胎盘，等待宫缩，观察胎盘剥离情况。巡回护士：红细胞悬液和血浆到位。（与麻醉师对血：李丽/李丽；住院号1234567/住院号1234567；B型RH阳性/ B型RH阳性；红细胞悬液2u/红细胞悬液2u；血袋号12345678/12345678。）主治医：胎盘剥离困难，出血很多。麻醉师：患者血压下降，血压88/45mmHg，心率115次/分，休克指数1.3，估计失血1500ml主任：持续按摩子宫，全速输血，止血带，加压，麻醉师，计时15min。请麻醉科主任、护士长协调人员组织抢救。局部胎盘粘连植入，手取胎盘困难，胎盘破碎娩出。麻醉师（打电话）：主任，19号术间凶险性前置胎盘术中失血性休克，请您到场指挥抢救！巡回护士（打电话）：护士长：19号术间产后出血抢救，请求帮忙！主任：急检血常规、DIC常规，测血气分析，范医生向患者家属交待病情。现胎盘粘连植入，出血很多，正在积极抢救，有切除子宫的可能性。麻醉主任到场：什么情况？麻醉师：凶险性前置胎盘术中胎盘粘连，失血性休克，现在出血大概1500ml，血压86/43mmHg。麻醉主任：行中心静脉压监测，现在生命体征不平稳，台上出血还很多，交待改全麻。主治医：子宫下段收缩还是不好。主任：子宫下段局部菲薄，收缩不良，欣母沛250ug宫壁注射。主任演示：子宫前壁下段行全层贯穿缝合，后壁胎盘附着活动出血处行粘肌层缝合。将视野内所有活动性出血点进行8字、U字缝合止血；现在情况怎么样？麻醉师：血压73/36mmHg，多巴胺泵入中。心率132/分，休克指数1.8，估计失血2500ml，血气回报PH7.38，HB51，加压输血中，再取4u血和400ml血浆。主任：子宫收缩还是不好，再次欣母沛250ug宫壁注射。主治医：主任，检查结果出来了，HB72g/l，血小板正常，凝血功能正常。主任：好的。继续输血。还是宫缩乏力，25%GS20ml+糖酸钙10ml静推，范医生，向患者家属交待拟行子宫动脉上行支结扎和宫腔填塞术，如出血仍无法控制则需切除子宫。复查血常规、DIC常规及血气分析。旁白：剖宫产术中子宫收缩不良，经按摩子宫及药物治疗无效，可行子宫动脉上行支结扎。术者（边说边做）：取下止血带。位置选择子宫下段横切口下方2-3cm处，必要时可下推膀胱，以避免损伤膀胱和输尿管。将子宫向对侧牵拉，摸清子宫动脉上行支位置，于距宫旁2cm处宫壁进针，旁边阔韧带无血管区出针，打结。对侧同法处理。 主治医：子宫收缩较前好转，下段渗血明显。术者：行宫腔填塞术。一手固定宫底，纱条填塞应自宫底开始逐渐填塞不留死腔以避免宫腔积血，下段伸出宫颈口以方便术后取出阴道内纱布。是否演示纱条填塞？还是演示球囊？旁白：针对凶险性前置胎盘也可以只填塞子宫下段，宫体以强有力的宫缩剂让其收缩止血。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血。除纱条填塞外还有宫腔水囊填塞，其优点为水囊可以按照宫腔大小及形态加入适量生理盐水，除压迫止血的作用外，还可以起到宫腔引流的作用以避免宫腔积血。水囊可以在术中经腹放置，也可以术后经阴道放置。水囊或纱条放置24-48 h后取出，注意预防感染。 主治医：现出血明显减少了麻醉师：BP107/65mmHg，P89次/分，SPO2 99%。已输红细胞悬液8单位，血浆800ml。尿量200ml。再次急检血气回报：PH7.15，HB62g/L，钾离子6.50mmol/L。麻醉主任：予以极化液静点纠正高钾血症。予NaHCO3 250ml静点纠酸。再取4u红细胞悬液和400ml血浆，取10单位血小板和10单位冷沉淀。主任：缝合子宫切口。张医生，再向患者家属交代病情，经过积极对症抢救，现患者生命体征趋于稳定，但是仍然有弛缓性宫缩乏力的可能，有行介入栓塞甚至再次开腹手术切除子宫的可能。主任：留置腹腔引流管二枚（子宫前方一枚，子宫后方一枚）及筋膜下引流管一枚。主任：关腹结束。现宫缩良好，阴道流血少量，生命体征稳定，我去向患者家属交代病情，建议术后转入ICU病房进一步观察。旁白小结：全面完善检查，评估病情，必要时术前行介入下腹主动脉球囊置入术术前要进行充分准备，首先由术者与患者家属进行充分的术前谈话，进行风险告知，重点交待产后出血、失血性休克、DIC、子宫切除等。充分备血、血浆，通知输血科做好大量取血准备科室内部分工合作，除台上人员外，要有专门的主治医负责病情交待，住院医负责记录，另安排一名医生负责协调各方面事宜。与麻醉科、妇科、新生儿科、ICU病房沟通，做好急诊抢救准备针对剖宫产术中产后出血：最关键的处理为快速有效的止血，以及积极抗休克治疗。1.非手术治疗，如按摩子宫、盐水纱布热敷，强效、大量宫缩剂：缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、垂体后叶素、卡孕栓等2.手术治疗方式：包括- B-Lynch缝合 供应子宫的血管结扎术，宫腔纱条填塞，宫腔水囊填塞，介入血管栓塞术 我们刚刚演示了子宫局部缝合及子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞术 接下来介绍一下B-lynch缝合术。B-lynch缝合术适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。对于严重的前置胎盘出血，在实施B-Lynch缝合术前，应先在前后壁将活跃出血点做8字缝合止血。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但B-Lynch缝合术不能代替纠正凝血功能障碍。术前先试用两手加压，以估计B-Lynch缝合术潜在成功几率，加压试验有效方可继续以可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但仍需交待有感染和组织坏死、术后肠梗阻等可能。术者（边说边做）：取出子宫，下推膀胱，助手应持续双手压迫子宫，于子宫切口下方3cm距宫旁3cm处进针，切口上方3cm距宫旁4cm处出针，缝线于距宫角4cm绕过宫底部，子宫后壁与前壁对应处由左侧进针穿透宫腔，右侧出针，再绕至前壁，对侧同样缝合，于子宫切口下方拉紧缝线，打结。改良式B-lynch缝合方式。Hayman缝合法§ 使用2-0dexon线在膀胱腹膜反折线的上方、切口下方3cm距子宫下段左侧缘2cm处由前至后垂直贯穿缝合前后壁，在后壁向右1cm处平行进针自后贯穿到前壁并打结，右侧同样缝合。§ 在两个缝合的区域间保留两把切口钳以确保宫颈管未被闭合。§ 然后用2-0的缝合线在前壁切口下方两侧原B-lynch进针处分别垂直进针贯穿前后壁，再在宫底处分别打结，达到压迫宫体止血的效果。根据子宫的宽度，可以在任何部位缝合2-5针，随后闭合子宫切口。Cho缝合法使用7号或8号的外科直针及1号无损伤铬制肠线，直接从子宫前壁浆膜层进针，贯穿出血活跃处的子宫前后壁，直达后壁浆膜层穿出，然后在第一进针点上侧方或下侧方2-3cm处选择第二进针点，由后壁贯穿到前壁，再在第二进针点的上侧方或下侧方2-3cm处出血活跃区域进针，这次由前壁贯穿到后壁，然后从第三缝合点可选择第四进针点再次从后壁缝合至前壁，形成一个四边形。最后抽紧线打结。 我们在此演示了3种常见的保留子宫的手术止血方法，事实上在临床操作中常常使用其中一项或两项就可达到止血目的，不必所有方式都进行一次。大量产后出血，常常很快发生DIC，故经处理不见好转或出血汹涌迅速出现循环不稳定等往往需要当机立断行子宫切除术。伴随着产后出血，DIC时有发生，腹腔内出血及筋膜下血肿无法预测，因此要重视腹腔内及筋膜下引流管的应用。