CPB联合HA380在主动脉夹层患者中使用1例
CPB联合HA380在主动脉夹层患者中使用1例1、临床资料主诉：突发腹痛9小时现病史：9小时前患者突发腹痛，伴腰背疼痛，伴下肢麻木，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕，于深圳某医院就诊，行主动脉CT：提示主动脉A型夹层，遂紧急于我院急诊就诊，诊断“急性主动脉夹层”，完善心脏超声：主动脉瓣重度反流、左室扩大，左室壁肥厚，升主动脉扩张，左室整体收缩功能未见明显异常，心包未见积液。头颅CT未见确切异常。胸腹髂CT:主动脉夹层，（Stanford A型），左侧颈总动脉及锁骨下动脉开口受累。左室心肌较均匀增厚，高血压改变可能。右肺尖局限性小气肿。双肺渗出样改变。肝脏强化不均匀。右肾小囊肿。冠脉CT：冠状动脉分布呈右优势型，所显示冠状动脉节段未见明显异常。左室心肌较均匀增厚，高血压改变可能。给予降压、镇痛等治疗，完善新冠肺炎核酸检测，初步排除新冠肺炎后为求进一步诊治收入我科，自发病以来患者神清欠清，精神欠佳，睡眠饮食可，二便正常，体重未见明显变化。既往史：患者有高血压病史，否认“糖尿病、慢性肾炎”等疾病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史，否认其他重大手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防免疫接种史不详。入院检查：T:36.7，P:100次/分，R:18次/分，Bp: 91/51mmHg，神志：清晰，体位：自动，心尖搏动：第5肋间左锁骨中线内0.5-1厘米处，搏动范围2-2.5厘米，震颤：未触及，心脏浊音界：正常，心律：齐，心率：100次/分，心包摩擦音：无，心音：正常，A2=P2，左侧心脏杂音：胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期3/6级叹气样杂音，右侧心脏杂音：胸骨右缘第二肋间可闻及舒张期3/6级叹气样杂音，双侧桡动脉搏动良好，右下肢足背动脉搏动弱，左下肢足背动脉搏动未扪及。余无异常。辅助检查：l 血常规：2021-04-21白细胞计数(WBC):22.36109/L,嗜中性粒细胞百分比:85.8%，心电图:窦性心动过速。超声心动图:主动脉瓣重度反流、左室扩大,左室壁肥厚，升主动脉扩张。l 胸腹髂CT：主动脉夹层，（Stanford A型），左侧颈总动脉及锁骨下动脉开口受累。左室心肌较均匀增厚，高血压改变可能。右肺尖局限性小气肿。双肺渗出样改变。肝脏强化不均匀。右肾小囊肿。l 冠脉CT：冠状动脉分布呈右优势型，所显示冠状动脉节段未见明显异常。初步诊断：l 主动脉夹层StanfordA型(主动脉夹层阜外A型) l 高血压病3级（极高危）2、治疗过程（1）手术治疗术中诊断：主动脉夹层StanfordA型(主动脉夹层阜外A型)；高血压病3级（极高危）；主动脉瓣重度关闭不全。麻醉方式：全身麻醉。手术方式：主动脉窦成形术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术，全主动脉弓人工血管置换术，主动脉象鼻支架植入术，直视法，主动脉冠状动脉旁路移植术（一根），心脏表面临时起搏器安装术。手术顺利、停机顺利、止血置胸管关胸。术后处理措施：术后返回ICU监护治疗，予以重症监护、机械辅助呼吸、维护循环、适当补充血容量、纠正内环境紊乱、预防感染等治疗，患者呼吸循环逐步稳定，拔出气管插管，拔管后呼吸平顺后转入普通病房。继续予维持循环稳定，严格控制血压、心率；加强呼吸锻炼，积极防治肺部感染、肺不张；维持内环境稳定，注意出入量平衡。术后注意观察事项：患者生命体征、术区引流及伤口愈合情况。（2）吸附性体外循环治疗HA380树脂血液灌流器并联在CPB的循环回路中，从氧合器后侧枝引血到灌流器，血液经过灌流器回到储血罐中，在此过程中吸附CPB治疗过程中产生的炎症介质，避免炎症因子风暴的后续发展。手术过程中建立体外循环，待CPB运转稳定后打开灌流器支路进行吸附治疗。此次吸附性体外循环治疗选择肝素抗凝。3、指标变化基线指标变化趋势：炎症及乳酸指标变化趋势：肝肾功能指标变化趋势 安全性指标变化趋势：4、讨论Stanford A型急性主动脉夹层 (AAD) 患者起病急，发展快，并发症多，病死率高。以发病2周内为急性期，急诊手术是其主要治疗手段。早期研究发现1，炎性标志物的变化与主动脉夹层急性期反应和并发症密切相关。刘楠等2研究发现，急性组术前及术后更长时间内(术后37d) 炎症指标的水平高于慢性组，这可能与ADD病变本身导致的炎性反应特点有关，其导致的临床表现以急性肺损伤多见，严重影响患者预后3。Stanford A型AAD患者围术期炎性反应过程与其他心血管手术相比有其特殊性。在主动脉撕裂基础上，体外循环和外科手术可进一步加重炎性反应形成级联瀑布效应4，即炎症的二次打击现象。对于此类患者如何缓解炎症二次打击效应并改善患者预后，行早期抗炎干预可能具有重要意义。HA380树脂血液灌流器吸附CPB治疗过程中产生的炎症因子，能明显降低IL-6、IL-8、TNF-等炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，改善患者血流动力学，减少血管升压药的使用量，缩短患者住院时间，以达到治疗目的。本例患者通过CPB联合HA380配合了心外手术的治疗，患者术后的体温平稳，心率和血压也逐步恢复正常，尿量术后1天也逐渐恢复；术中C反应蛋白（CRP）控制在较低的水平内，术后略有感染；术中白介素-6（IL-6）、白细胞（WBC）和血乳酸（LAC）在术中升高后，术后也逐渐恢复至正常水平；肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）指标术后也是趋于正常水平；且血小板（PLT）和血红蛋白（HGB）等未出现明显下降，出凝血情况正常。通过该病例我们看到，此次手术过程中使用HA380树脂血液灌流器后，病人的各项指标均在可控范围内，血细胞没有出现大量的减少或下降，炎性反应没有在术后爆发性大量出现，为术后病人平稳过渡创造了有利条件。【参考文献】1于湘友, 范丽丽. 不同剂量乌司他丁对体外循环患者炎症反应及呼吸功能的影响J. 中国危重病急救医学, 2009, 21 (11) 664-667. 2刘楠, 孙立忠, 邢晓燕, 等. 急性主动脉夹层围手术期炎症因子的变化及其临床意义J. 中华 外科杂志, 2012, 50 ( 12 ):1104-l 107 3Nakajima T, Kawazoe K, Izumoto H, et a1. Risk factors for hypoxemia after surgery for acute type Aaortic dissection J Surg Today, 2006, 36 (8) :680- 685.4Estrera AL, Miller CC, Goodrick J, et a1. Update on outcomes of acute type B aortic dissection J. Ann Thorac Surg, 2007, 83(2 ): s842-845.
