医疗质量及标准二级综合医院评审标准版

（医疗质量及标准） 二级综 合医院评审标准版 （医疗质量及标准） 二级综 合医院评审标准版 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012 年版） 的通知 卫医管发20122 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为积极稳妥推进公立医院改革， 逐步健全我国医院评审评价体系， 促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医 疗安全， 改善医疗服务， 提高医疗行业整体服务水平和服务能力， 于总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础 上， 我部组织制定了 二级综合医院评审标准 （2012 年版） （以 下简称标准（2012 年版）。现印发给你们，请认真贯彻落 实。 标准 （2012 年版） 是各地开展二级医院评审工作的主要依据。 各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际 和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对标准（2012 年版）进行适当调整，报我 部备案后施行。 标准（2012 年版）电子版请从卫生部网站下载。各地于工作 过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 联系电话：010-68792731 传真：010-68792959 电子邮箱： 二级综合医院评审标准（2012 年版）二级综合医院评审标准（2012 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审 评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和 服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，于总结我国第壹周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 本标准共设置 7 章 69 节 356 条标准和监测指标。 第壹章至第六章共 63 节 321 条标准，用于医院自我评价和改进，且作为对 二级综合医院实地评审。 第七章共 6 节 35 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量 和安全指标的监测和评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口壹般于数十万左右)提供医疗为主， 兼顾预防、保健和康复医疗服务且承担壹定教学和科研任务的综合或专科的地区 性医疗机构；本标准中， “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合 当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症 患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员 的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称和 ICD-10 编码采用疾病和有关健康问题的国 际统计分类 ，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组 织、国际分类家族合作中心编译） 。 3.本标准中引用的手术名称和 ICD-9-CM-3 编码采用国际疾病分类手术和 操作 ，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译） 。 第壹章医院功能任务 壹、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和 要求 （壹）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、 康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队和诊疗技术能力达到省级卫生行政 部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队和技术能力 达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （壹）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放于第壹位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质 量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统和流程，缩短平均住院日、缩短患 者就医等候时间。 （五）按照国家基本药物临床应用指南 、 国家基本药物处方集及医疗 机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使 用。 （六）严格控制公立医院开展特需服务。 三、承担政府指令性任务 （壹）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任 制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条 例等关联法律法规承担传染病的发现、方案、救治、预防等任务。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （四）根据统计法和卫生行政部门规定，完成医院基本运行情况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等关联数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （壹）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥 调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件 防控工作。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立且不断完善医院应急管 理机制。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定 和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体 应急能力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 五、临床医学教育及科研 （壹）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的 指令性任务，制定关联的制度、培训方案，且有具体措施予以保障。 （二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培 养任务。 （三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 （四）有制度支持鼓励医务人员参和，开展和本区域常见病、多发病关联的 调查研究，且提供适当的经费、条件和设施，取得成果。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必 选） （壹）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。 （二）于主管部门组织下，承担建立和完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础 的农村三级医疗卫生服务网络。 （三）学科专业设置和诊疗技术能力于同级医院中具有明显优势。 （四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲 等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实 施方案，专人负责。 第二章医院服务 壹、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） （壹）实施多种形式的预约诊疗和分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行 中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比 例。 （三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人 员从事晚间门诊和节假日门诊。 （四）建立和上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服 务。 二、门诊流程管理 （壹）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等 待，改善患者就医体验。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更 应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调 配合。 （四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就 医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理 （壹）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员， 配置急救设备和药品，符合急诊科建设和管理指南（试行） 的基本要求。 （二）落实首诊负责制，和基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者和壹般急诊患者分区救治，及时 救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四）建立急诊住院和手术的“绿色通道” ，建立创伤、农药中毒、急性心 肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，需紧急抢 救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五）开展急救技术作业指导书的全员培训,实行合格上岗制度。 （六）科主任、护士长和具备资质的人员组成质量和安全管理小组，能用核 心制度、岗位职责、诊疗规范和质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理和定 期评价，促进持续改进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 （壹）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程， 方便患者。 （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度和程序。危重患者应先 抢救且及时办理入院手续。 （三）于国家基本医疗保障制度框架内，于主管部门组织下，医院应建立和 实施双向转诊制度。 （四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历和关联信息，为 患者提供连续医疗服务。 （五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出 院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障服务管理 （壹）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费 管理，方便患者就医。 （二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三） 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益， 强化参保患者知情同意。 六、保障患者的合法权益 （壹）医院有关联制度保障患者及其家属充分了解其权利。 （二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理 人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，且获得其同意，说明内容应有记录， 且履行书面知情同意手续。 （三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及 部门规章，有审核管理程序，且征得患者书面同意。 （四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 （五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，关联医 务人员能够知晓且遵循。 七、投诉管理 （壹）贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制” ，设立 或指定专门部门统壹接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理且答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部 门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 八、就诊环境管理 （壹）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 （二）急诊和门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 （三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 （四）有保护患者的隐私设施和管理措施。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行） 及关于 2011 年起全国医疗卫生 系统全面禁烟的决定 。 （六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环 境有成效。 第三章患者安全目标 壹、确立查对制度，识别患者身份 （壹）对就诊患者施行唯壹标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。 （二）于诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄、 床号等 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四） 使用 “腕带” 作为识别患者身份的标识， 主要针对 ICU、 新生儿科 （室） ， 手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障 碍、传染病、药物过敏的患者等。 二、确立于特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （壹）于住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）于实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口 头临时医嘱完整重述确认，于执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获 者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和方案者的信息， 复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （壹）择期手术的各项术前检查和评