住院医师规范化培训结业理论考核：中医内科学

第第 1 1 部分中医内科学部分中医内科学 1 中医内科学中医内科学 第一章：第一章：定义、性质及范围定义、性质及范围 中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”， 外感病主要指伤寒论及温病学所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥 火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。 内伤病主要指金匮要略及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由 七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为 指导。 二、中医内科学发展简史 （一）萌芽阶段（殷周时期） （二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期） （三）充实阶段（魏晋至金元时期） （四）成形阶段（明清时期） 明代，薛己的内科摘要是首先用“内科”命名的著作，王纶在明医杂著中指出：外感法 仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。 明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，景岳全书，杂证谟主张“人 体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的 专病论著明显增多，如慎柔五书理虚元鉴疟论疏血证论中风论等，对中医 内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的外感温热篇首创 卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的湿热病篇对湿热病证的发挥，充实了温 病学说的内容；吴鞠通的温病条辨提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。 三、中医内科疾病发病学要点三、中医内科疾病发病学要点 疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。 （一）体质因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行为因素 （五）时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。 （六）地域因素：诸病源候论·瘿候说：“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人 作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关 1 1. .咳痰咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀 透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属 阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为 热壅血瘀之肺痈 2 2. .腹痛腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉 而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在 厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔 软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。 3 3. .但头汗出但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者， 是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热 循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。 4 4. .半身汗出半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无 汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。 5 5. .手足心汗手足心汗， 是指手足心出汗较多， 多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾， 脾不主津， 津淫于四末。 按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦 （一）治疗原则：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、 ·异法方宜治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、 ·异法方宜 攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。 习惯上将习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。 第一节 感冒 感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。 早在内经已经认识到感冒主要是外感风邪所致。 感冒之病名，则首见于北宋仁斋直指方，诸风篇 病机为卫表不和，肺失宣肃， 辨证要点：辨证要点： 1辨风寒感冒与风热感冒 3辨常人感冒与虚人感冒 2辨普通感冒与时行感冒 第第 1 1 部分中医内科学部分中医内科学 2 治疗原则治疗原则 1解表达邪 2宣通肺气 3照顾兼证 第二节第二节 外感发热外感发热 外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气， 导致营卫失和，脏腑阴阳失调， 汉伤寒论为我国第一部研究外感热病的专著， 金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪， 清代叶香岩纱感温热篇对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细 的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。 薛生白湿热病篇对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通温病条辨对风温、 湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时 创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从 而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。 外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳 失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变 外感发热的辨证要点是辨识热型。 1发热恶寒：提示病证在卫表。 2壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发热。 3寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝 胆，或由疟邪所致的病证。 4潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等 5不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等 外感发热以清热为治疗原则 亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。 或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。 第三节第三节 湿阻湿阻 湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特 征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。 宋重订严氏济生方，诸湿门指出治湿病“唯当利其小便” 。 明景岳全书·杂证谟，湿证对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行 了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿” 。 【病因病机】 1感受湿邪：2脾虚生湿： 湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。 湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。 有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。 形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件： （1）感邪性质或环境。2）体质差异。 （3）脾胃状态。 （4）治疗用药。 湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。 湿阻的辨证要点在于分清寒热 治疗原则：治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健， 慎用汗下之法，忌用滋腻之品。 治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵， 第四节第四节 痢疾痢疾 痢疾是因外感时行疫毒， 内伤饮食而致邪蕴肠腑， 气血壅滞， 传导失司， 以腹痛腹泻， 里急后重 ， 排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代亦称“肠游” 、 “滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。 内经称本病为“肠游” ； 汉金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治将本病与泄泻合称“下利” ， 制定了寒热不同的白头翁 汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治， 唐备急千金要方称本病为“滞下” ， 宋严氏济生方正式启用“痢疾”之病名： 金元时期，丹溪心法明确指出本病具有流行性、传染性： 疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。 痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气 血，脂膜血络受损； 而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。 辨证要点辨证要点 1，辨实痢、虚痢 第第 1 1 部分中医内科学部分中医内科学 3 2识寒痢、热痢 治疗原则治疗原则 1祛邪导滞 2调气和血：3，顾护胃气： 治疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等， 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温 并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证 关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 第二章第二章 肺病证肺病证 肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴 亏虚，肺不主气。 肺病证的治疗要点。 1.宣降肺气;2. 扶正祛邪，3重视调护 第一节第一节 咳嗽咳嗽 明代， 景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两类， 外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、 燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。 内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火” ，但痰有寒热之别，火有 虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。 辨证要点辨证要点: :1辨外感内伤，2辨证候虚实 咳嗽的治疗， ·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等 外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导， 内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。 【鉴别诊断】 咳嗽要与 1哮病、2肺胀 3肺痨 4肺癌进行鉴别 正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。 要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。 第二节第二节 哮病哮病 直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻 邪气为急”的治疗原则， 明， 医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别。 隋· 诸病源候论称本病为“呷嗽” 哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道， 肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。 每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素 为主。 证治汇补·哮病说： “因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道， 搏击有声，发为哮病。 哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气 壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声 哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰 从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒 哮亦可转化为热哮。 哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰 从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒 哮亦可转化为热哮。 辨证要点辨证要点 1辨虚实 2分寒热 发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。 第四节第四节 喘证喘证 历代中医文献也称“鼻息”“鼻息”、“肩息”“肩息”、“上气上气”、“逆气”、“喘促逆气”、“喘促”等。 .至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲 京岳全书·喘促把喘证归纳为虚实两大类： 病因病机病因病机 一、病因一、病因 1.1.外邪侵袭外邪侵袭 2.2.饮食不当饮食不当 3.3.情志所伤情志所伤 4.4.劳欲久病劳欲久病 2.2.基本病机基本病机外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳 二、二、 病机病机 1.1.病位病位主要在肺和肾，与肝、脾有关 2.2.基本病机基本病机外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳 3.3.病理病理 性质有虚实之分性质有虚实之分.