医院护理文件书写规范

医院护理文件书写规范 第一章 基本要求 第一条 本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第三条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第五条 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 第二章 体温单的书写内容及要求 第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。 第八条 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条 书写要求 （一）眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。 （二）“日期”栏 为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 （三）“手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。 （四）“体温/脉搏”栏 1.在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。如 19:00入院写十九时零分、19:08入院写十九时零八分。当患者死亡出院时体温单上写死亡时间不需要再写出院时间，时间以直线心电图的时间为准。 2.“体温”的记录：将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示（正常腋温36--37.4℃）；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热（≥38.9℃）采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升1.5℃或下降2℃与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 ⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 ⑥非体温单测试时间患者发热体温≥37.5℃时也录入体温单，并同时记录在一般护理记录单中。 3.“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 ④上心电监护患者体温单上脉搏心率同时录入。 （五）“呼吸”栏 1.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。 （六）“大便次数”栏 1.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 2.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。 （七）“血压”栏 1.填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。 2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。 （八）“总入量、总出量”栏 1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。 2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 （九）“引流量”栏 1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。24小时不录入24h仅写计量。 2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。 （十）“身高、体重”栏 1.“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。 2.“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。 （十一）“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。住院期间发现药物过敏的写在当日体温单药物过敏栏内。 （十二）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 （一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次（当日 14:00前入院的患者录入3次:入院时--14:00---18:00，14:00后入院的患者录入2次：入院时--18:00)次日按住院患者常规执行。 （二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。 （三）体温≧37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 （四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 第三章 医嘱单的内容及要求 第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并要有开具者的签名。 第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN），前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效；护士执行医嘱后应在“护士签名”栏签名。长期医嘱停止时，护士根据医师医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。在每页的最后一栏护士签名后签本页医嘱单上所有护士手工签名。 第十四条 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效；临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱（在医嘱后标明‘即刻’或‘st.’字样），护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。 第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后医师应当6小时内据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。 第四章 护理记录单的书写内容及要求 第十六条 护理记录分为一般患者护理记录和重症患者护理记录。 第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理记录分为入院护理评估单、健康宣教单、一般护理记录单（表格）。 第十八条 “入院护理评估单”书写 （一）适用于新入院、转入患者的首次记录。 （二）按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√”。 （三）书写要求： 1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2.“入院时间”应与体温单记录的时间一致。 3.“入院诊断”填写医生初步诊断的前3个。 4.“入院方式”依据实际情况填写。 5.“护理评估”是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。护理评估单要在6小时内完成。特、一级护理每天一次，二级/三级护理每周一次，有变化随时评估(仅限压疮表，预防跌倒坠床表每位患者仅评估一次，术后初次下床时再评估一次)。 6.填写者要在“评估护士签名”栏内签名。“日期”填写与入院时间同年、月、日的只记录时、分，跨年、月、日应加记年、月、日。 第十九条 “一般护理记录单（表格）”书写。 （一）“一般护理记录单（表格）”是继“入院护理评估单”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 （二） 各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 （三）书写要求： 1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2.“时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 3.