复旦专科妇产科护理学课件15产后出血

产后出血产后出血 概概 述述 产后出血产后出血（postpartum hemorrhage）：胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血量超过小时内出血量超过500ml,剖宫产超过剖宫产超过1000ml；是是导致导致孕产妇死亡原因的孕产妇死亡原因的首位首位，其发生率占分娩总，其发生率占分娩总数的数的2-3，80%发生在产后发生在产后2小时内；小时内；产后出血导致产后出血导致休克时间过长休克时间过长，可引起脑垂体缺血坏可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退死，继发严重的腺垂体功能减退；Sheehan syndrome 病病 因因 1、子宫收缩乏力：、子宫收缩乏力：全身因素全身因素 产科因素产科因素 子宫因素子宫因素 精神过度紧张精神过度紧张 不恰当的使用镇静剂、不恰当的使用镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂麻醉剂、宫缩抑制剂 合并急慢性疾病合并急慢性疾病 体质虚弱体质虚弱 子宫过度膨胀，如双胎、巨大子宫过度膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多儿、羊水过多 子宫肌水肿，如妊高征子宫肌水肿，如妊高征 子宫肌纤维发育不良，如合并子宫肌纤维发育不良，如合并子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫肌壁损伤，如剖宫产史、子宫肌壁损伤，如剖宫产史、多次刮宫、肌瘤剔除史多次刮宫、肌瘤剔除史 产次过多产次过多 产程延长或过快产程延长或过快 胎盘早剥、前置胎盘、胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、宫腔感染等；妊高征、宫腔感染等；病病 因因 2、胎盘因素：、胎盘因素：胎盘滞留胎盘滞留：膀胱充盈、缩宫剂使用不当、胎盘嵌顿、过膀胱充盈、缩宫剂使用不当、胎盘嵌顿、过早牵拉脐带、胎盘剥离不全；早牵拉脐带、胎盘剥离不全；胎盘粘连胎盘粘连/植入植入：完全性粘连完全性粘连/植入：无出血；部分性粘植入：无出血；部分性粘连连/植入：致命性出血；植入：致命性出血；胎盘部分残留：胎盘部分残留：胎盘小叶、副胎盘、胎膜残留；胎盘小叶、副胎盘、胎膜残留；病病 因因 3、软产道裂伤：、软产道裂伤：原因原因：急产、宫缩过强、软产道未充分扩张、胎儿过大、急产、宫缩过强、软产道未充分扩张、胎儿过大、会阴保护不当、助产操作不当、会阴过紧、软产道弹性差会阴保护不当、助产操作不当、会阴过紧、软产道弹性差 表现为表现为：会阴、阴道、宫颈裂伤；重者可达阴道穹窿、会阴、阴道、宫颈裂伤；重者可达阴道穹窿、子宫下段等子宫下段等 病病 因因 4、凝血机能障碍：、凝血机能障碍：妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、再生障血小板减少症、再生障碍性贫血、重症肝炎；碍性贫血、重症肝炎；妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊高征、重度胎盘重度妊高征、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久；早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久；临床表现临床表现 主要表现：主要表现：阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及易于发生感阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及易于发生感染染；临床表现随不同病因而异临床表现随不同病因而异；临床表现临床表现 1、子宫收缩乏力子宫收缩乏力：症状：症状：患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多；阴道阴道出血为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块，出血为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少；按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出；临床表现临床表现 1、子宫收缩乏力子宫收缩乏力：体征：体征：若出血量多若出血量多、速度快，产妇出现休克表现，如面色苍速度快，产妇出现休克表现，如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等；检查检查：宫底较高，子宫松软如袋状，子宫轮廓不清，宫底较高，子宫松软如袋状，子宫轮廓不清，摸不到宫底摸不到宫底；注意注意：目测估计阴道失血量远少于实际失血量目测估计阴道失血量远少于实际失血量；临床表现临床表现 2、胎盘因素胎盘因素：症状：症状：胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致；胎盘部分粘连胎盘部分粘连/植入时，植入时，容易容易出血不止出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为阴道流血胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为阴道流血量多伴有子宫收缩乏力量多伴有子宫收缩乏力；胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环；临床表现临床表现 2、胎盘因素胎盘因素：症状：症状：根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过检查娩出的胎盘连面积大小、剥离难易程度以及通过检查娩出的胎盘胎膜，作出诊断胎膜，作出诊断；胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止止；临床表现临床表现 3、软产道裂伤软产道裂伤：症状：症状：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝；出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关；临床表现临床表现 3、软产道裂伤软产道裂伤：体征：体征：检查子宫收缩良好检查子宫收缩良好；检查软产道可明确裂伤及出血部位检查软产道可明确裂伤及出血部位：宫颈裂伤宫颈裂伤：多发生多发生3 3、9 9点处点处 阴道裂伤阴道裂伤：下段前壁容易撕裂：下段前壁容易撕裂 会阴部会阴部；按损伤程度进行分度；按损伤程度进行分度 会阴裂伤按程度分会阴裂伤按程度分3 3度度：度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层裂，未达肌层；度系指裂伤已达会阴体肌层，累及度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜阴道后壁粘膜；度系肛门外括约肌己断裂，甚至阴度系肛门外括约肌己断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤；临床表现临床表现 4、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：表现：表现：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向在孕前或妊娠期已有易于出血倾向；表现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血表现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血；根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等实验室检查可作出诊断纤维蛋白原等实验室检查可作出诊断；处理原则处理原则 治疗原则：治疗原则：正确估计出血量，正确估计出血量，针对原因迅速止血、补充血容量纠正休针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染克及防治感染 称重法称重法：失血量：失血量ml=胎儿娩出后敷料湿重胎儿娩出后敷料湿重-敷料干重敷料干重/1.05 容积法容积法：接血容器收集血液，量杯测量：接血容器收集血液，量杯测量 面积法面积法：按血液浸湿敷料面积：按血液浸湿敷料面积10cm10cm为为10ml计算计算 休克指数法休克指数法shock index：=脉率脉率/收缩压，收缩压，SI=0.5为正常；为正常；SI=1轻度休克；轻度休克；SI=11.5，失血量为，失血量为2030%；SI=1.52，失血量为失血量为3050%；SI2，失血量为，失血量为50%以上以上 处理原则处理原则 治疗原则：治疗原则：子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血：加强宫缩加强宫缩 胎盘因素出血胎盘因素出血：尽快排除胎盘组织：尽快排除胎盘组织 软产道裂伤出血软产道裂伤出血：及时准确地修补、缝合裂伤及时准确地修补、缝合裂伤 凝血功能障碍出血凝血功能障碍出血：积极止血积极止血、病因治疗病因治疗 护理问题护理问题 潜在并发症潜在并发症：出血性休克：出血性休克 有感染的危险有感染的危险：与抵抗力低下及手术操作有关：与抵抗力低下及手术操作有关 护理措施护理措施 1、预防产后出血：、预防产后出血：妊娠期妊娠期 定期产检定期产检 高危妊娠者：血液病、肝炎、多胎妊娠等提前住院高危妊娠者：血液病、肝炎、多胎妊娠等提前住院 护理措施护理措施 1、预防产后出血：、预防产后出血：分娩期分娩期 第一产程第一产程：观察产程进展，避免产妇衰竭，必要时给予：观察产程进展，避免产妇衰竭，必要时给予镇静剂保证产妇休息；镇静剂保证产妇休息；第二产程第二产程：指导产妇正确使用腹压、适度会阴切开、胎：指导产妇正确使用腹压、适度会阴切开、胎头、胎肩娩出缓慢、胎肩娩出后肌注或静注催产素；头、胎肩娩出缓慢、胎肩娩出后肌注或静注催产素；第三产程第三产程：正确处理胎盘娩出和估计出血量，忌过早牵：正确处理胎盘娩出和估计出血量，忌过早牵拉脐带，确保胎盘胎膜完全娩出；拉脐带，确保胎盘胎膜完全娩出；护理措施护理措施 1、预防产后出血：、预防产后出血：产后期产后期 产后产后2 2小时小时：密切观察子宫收缩、阴道流血量、会阴伤口、：密切观察子宫收缩、阴道流血量、会阴伤口、定时测量血压、脉搏、体温、呼吸；定时测量血压、脉搏、体温、呼吸；产后及时排空膀胱；产后及时排空膀胱；及早哺乳；及早哺乳；高危产妇：保持静脉通畅，做好急救准备；高危产妇：保持静脉通畅，做好急救准备；护理措施护理措施 2、止血、纠正休克及控制感染：、止血、纠正休克及控制感染：子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 按摩子宫按摩子宫 一手置于宫底部，拇指在前壁，其余一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4 4指在后壁，均指在后壁，均匀有节律地按摩宫底匀有节律地按摩宫底；一手在耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，一手在耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，有节律按摩子宫；另一手握住宫体，有节律按摩子宫；一手在子宫体按摩后壁，另一手置于阴道前穹窿挤压一手在子宫体按摩后壁，另一手置于阴道前穹窿挤压前壁；前壁；护理措施护理措施 2、止血、纠正休克及控制感染：、止血、纠正休克及控制感染：子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 应用宫缩剂应用宫缩剂 肌注或静脉缓慢推注缩宫素肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U10U，然后将缩宫素，然后将缩宫素1010-30U30U加人加人10%10%葡萄糖液葡萄糖液500m1500m1静脉滴注静脉滴注；肌内或宫体直接注射麦角新碱肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(0.2mg(心脏病、高血压心脏病、高血压患者慎用患者慎用)；地诺前列酮地诺前列酮0.50.5-1mg1mg经腹或直接注入子宫肌层经腹或直接注入子宫肌层 护理措施护理措施 2、止血、纠正休克及控制感染：、止血、纠正休克及控制感染：子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 填塞宫腔填塞宫腔 适用于子宫全部松弛无力者；适用于子宫全部松弛无力者；一手腹部固定宫底，一手腹部固定宫底，一手一手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底填紧布条送人宫腔内，自宫底填紧宫腔；宫腔；密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕宫腔内继密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象续出血而阴道不流血的止血假象；2424小时取出纱布条小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂取出前应先肌注宫缩剂；护理措施护理措施 2、止血、纠正休克及控制感染：、止血、纠正休克及控制感染：子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 结扎盆腔血管止血结扎盆腔血管止血 适用于适用于子宫收缩乏力、前置胎盘及子宫收缩乏力、前置胎盘及DICDIC等所致的严重等所致的严重出血而又希望保留生育功能的产妇出血而又希望保留生育功能的产妇，可行，可行结扎子宫动结扎子宫动脉脉或或髂内动脉髂内动脉；切除子宫切除子宫 应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血，行子宫行子宫/次全切除术次全切除术；护理措施护理措施 2、止血、纠正休克及控制感染：、止血、纠正休克及控制感染：胎盘因素出血胎盘因素出血 胎盘已剥离未排出胎盘已剥离未排出：排空膀胱，按摩子宫，轻轻牵排空膀胱，按摩子宫，轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出拉脐带协助胎盘娩出；胎盘剥离不全或粘连胎盘剥离不