石大妇产科学讲义13胎盘与胎膜异常

第十三章 胎盘与胎膜异常 第一节 前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。 妊娠晚期出血的主要原因之一。其中85-90﹪为经产妇。 一、病因 1、子宫体部内膜病变 2、胎盘面积过大 3、胎盘异常 4、受精卵滋养层发育迟缓 二、分类 胎盘边缘与宫颈内口的关系 1、 完全性前置胎盘或中央性 2、 部分性前置胎盘 3、边缘性前置胎盘 胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期不同而有改变，分类随之改变。目前以处理前的最后一次检查决定 三、临床表现 1、症状 妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血 出血多少与前置胎盘类型有关 2、体征 一般情况 出血多面色苍白脉微弱、血压下降等休克症状。 腹部检查 子宫大小与孕周相符，先露高浮，15%胎位异常 临产检查 阵发宫缩，间歇期可放松，耻上胎盘杂音。 四、诊断 1、病史 2、体征 3、阴道检查：只做阴道窥诊及穹隆部触诊，不应行宫颈管内指诊，必须在输血输液及手术条件下方可进行。如诊断明确不应做阴道检查。 4、超声检查 可清楚看到子宫壁、胎先露和宫颈位置，可明确类型。 孕34周前不做前置胎盘诊断。 5、产后检查胎盘胎膜 五、鉴别诊断 胎盘早剥，帆状胎盘、胎盘边缘血窦破裂，宫颈糜烂、息肉、宫颈癌。 六、对母儿的影响 1、产后出血下段肌组织菲薄收缩力差。 2、植入性胎盘偶见，蜕膜发育不良。 3、产褥感染 剥离面近外口，加贫血、体虚。 4、早产儿及围产儿死亡率高 出血所致早产缺氧 七、预防 1、 计划生育 2、 加强产检及宣教 八、处理 原则：止血补血。 1、期待疗法 适用<孕37周或胎儿体重估计2300g血少一般情况好、胎儿存活。尽量达36周。 2、终止妊娠 （1）剖宫产 （2）阴道分娩 （3）紧急转送 产后均应纠正贫血，预防感染。 第二节 胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘再胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 一、病因 未完全阐明。 1、血管病变 2、机械性因素 3、子宫静脉压突然升高 二、分类及病理生理变化 主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。 1、 显性剥离（外出血） 2、 隐性剥离（内出血） 3、 混合性出血 血性羊水：偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性。 子宫胎盘卒中 凝血功能障碍 三、临床表现（见下表） 四、辅助检查 1、B超 2、实验室检查 重症： DIC筛选实验（Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、3P试验）。 纤溶确诊试验（FDp免疫试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间）。 急症：血小板计数、全血凝块与溶解试验，简便。 轻 型 重 型 剥离面 <1/3胎盘 >1/3胎盘 多见 分娩期、产程进展快 重征妊高征 主要症状 腹痛不明显，阴道流血多，贫血不明显。 持续腹痛，阴道流血少，可伴恶心、呕吐、休克症象，与外出血不相符。 产检 子宫软、有间歇期，与孕周相符，胎位胎心清楚，压痛不明显。 子宫硬板状、压痛明显，无间歇，胎位不清，胎心多消失。 产后检查 凝血块及压迹。 五、诊断及鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 发病因素 经产妇多见 妊高征、外伤史 头盆不称、剖宫产史 腹 痛 无 急、剧烈 强烈宫缩、烦躁不安 阴道出血 外出血、与阴道流血呈正比 内外出血，以内出血为主、阴道流血量与全身症状不呈正比，严重有血尿 少量、血尿 子宫 软、与孕周相符 硬、压痛、大于孕周 病理缩复环、下段压痛 胎位胎心 清楚、正常 不清、音若或消失 胎位清、宫内窒息 阴道检查 可及胎盘 无胎盘组织 无胎盘组织 胎盘检查 无压迹，胎盘边缘距胎膜破口<7cm 早剥处凝血块压迹 无特殊变化 六、并发症 1、DIC与凝血功能障碍 2、产后出血 3、急性肾衰 七、预防 1、 加强产检 2、 避免外伤仰卧 3、外倒转轻柔 4、羊水过多、双胎分娩，避免压力骤降。 八、处理 1、纠正休克 补充血容量及时输血，新鲜血（凝血因子）。 2、及时终止妊娠 一旦确诊立即终止 1）阴道分娩 外出血、宫口开大、短时间内可分娩者。 方法：破膜——羊水缓慢流出——包裹腹部压迫+催产素静点。 2）剖宫产 重度、短时间不能分娩、胎窘、胎死、病情恶化、破膜后无进展。 产后立即促宫缩——无效—输新鲜血同时切子宫。 3、处理并发征 1）产后出血 2）凝血功能障碍处理 3）预防肾衰 第三节 胎膜早破 主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。 窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。 处理根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。