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工伤死亡赔偿协议书模版通用版电子版,工伤死亡赔偿协议书模版通用版下载-合同范本 工伤死亡赔偿协议书模版通用版 甲方：______________有限公司(用工企业名称) 法定代表人：_________________ 委托代理人：_________________ 乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________ 甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况： 父亲：_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________ 母亲：_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________ 妻子：_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________ 子女：_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________ 子女：_________________姓名年龄________出生日期________职业________家庭住址________________ 为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元; 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。 上述一、二、三、四项合计人民币_______________元; 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：_________________(盖印) 委托代理人：_________________ 乙方：_________________ _____________年__________月__________日 2