附件4：近期国内化工（危险化学品）事故典型案例选编

内部资料请勿上网附件 2近期国内化工（危险化学品）事故典型案例选编山东省应急管理厅2022 年 3 月目录1.辽宁先达农业科学有限公司“211”较大爆炸事故 32.内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“430”较大燃爆事故 73.仙桃市蓝化有机硅有限公司“83”较大爆炸事故 114.山西晋茂能源科技有限公司“914”较大中毒事故155.张掖耀邦化工科技有限公司“914”较大中毒事故196.湖北省天门楚天生物科技有限公司“928”较大爆炸事故237.陕西精益化工有限公司“1030”较大窒息事故 278.吉安市海洲医药化工有限公司“1117”较大爆炸事故 319.安达市海纳贝尔化工有限公司“1219”较大爆炸事故 3510.河南顺达新能源科技有限公司“114”窒息事故 3911.沧州鼎睿石油产品有限公司“531”火灾事故 4231.1.辽宁先达农业科学有限公司辽宁先达农业科学有限公司“2 21111”较大爆炸事故较大爆炸事故2020 年 2 月 11 日 19 时 50 分左右，辽宁先达农业科学有限公司（以下简称“辽宁先达公司”）烯草酮车间发生较大爆炸事故，造成 5 人死亡，10 人受伤，直接经济损失约 1200 万元。一、事故装置及工艺简况事故发生的烯草酮车间位于辽宁先达公司厂区西南侧，厂房东西向布置，地上 4 层钢筋混凝土框架结构。烯草酮车间分为 7个工段，事发前处于试生产运行状态。烯草酮生产工艺是将三甲酯和水投入钠盐合成釜，加液碱，得到三甲酯钠盐；将巴豆醛、催化剂三乙胺投入硫醚醛反应釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；将三甲酯钠盐、甲苯、六氢吡啶、盐酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；将甲醇钠、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合环釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；将精品丙酰三酮、溶剂油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。二、事故发生经过2 月 11 日中午，烯草酮合成岗一操甲安排二操乙于 18 点前将 1150kg 氯代胺注入 V1428 储罐。18 时 30 分，二操乙启动氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通过视镜发现氯代胺打不上来，经二操乙以点动上料泵的方式处理后仍无法上料（经查视频监控资料：18 时 06 分至 19 时 40 分，二操乙共计进行瞬4间启动 75 次上料泵）。19 时 10 分左右，一操甲责成二操乙拆开过滤器，查看是否存在堵塞问题。二操乙拆开过滤器后，一操甲和操作工丙先后过来查看，发现过滤网上的物料发黑，是不特别粘稠的液体，与日常所用氯代胺不同。19 时 28 分 20 秒二操乙将拆下的过滤网清洗回装后仍然无法上料。19 时 45 分左右，操作工丁发现氯代胺溶液接受槽 V1427 放空管发热，于是将情况报告给车间主任助理戊，车间主任助理戊接报后立即派员排查。19 时 49 分左右，一楼丙酰三酮工段操作工听到从 V1428 氯代胺储罐方向传来“哧哧”的刺耳声响，19 时 49 分 52 秒，V1428氯代胺储罐附近陆续有人员离开现场（因受视频角度影响，分辨不清人数），19 时 50 分 07 秒氯代胺储罐（V1428）发生爆炸，爆炸引起周边设施、物料着火。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因烯草酮工段一操甲未对物料进行复核确认，二操乙错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐（V1428）内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。（二）间接原因（二）间接原因1.仓库管理失控。公司仓库未建立物料出库管理制度，仅以奖惩制度代替管理制度；烯草酮车间临时物料存放库房没有物料储存、收发等相关管理制度。2.从业人员安全教育培训不到位。部分从业人员到山东潍坊先达化工有限公司接受三级培训并工作一段时间后，调回辽宁先5达，个别调整工作岗位人员未按规定重新接受车间、班组级的安全培训。四、事故启示及防范措施建议（一（一）深入分析工艺过程的风险深入分析工艺过程的风险，采取技术措施采取技术措施，避免因误避免因误操作发生的安全生产事故操作发生的安全生产事故。在化工生产建设时，就要采用 HAZOP分析等风险分析方法，对生产工艺及操作开展危险辨识和风险分析，以采取相应的风险管控措施，防止事故的发生，如采用自动控制手段管控风险，避免产生加料错误。（二（二）利用风险分析的结果利用风险分析的结果，采取管理措施采取管理措施，防止误操作的防止误操作的发生发生。利用风险分析的结果，在采取了技术措施的基础上，再采取管理措施，进一步管控风险。如在仓库储存物料时，将可能发生反应的原料分开储存，避免领运料导致的混存错误；在车间存放原辅料时，要分区就近放置，张贴安全标签，设置醒目的标志，防止用错料。（三（三）利用风险分析的结果利用风险分析的结果，审视审视、编修操作规程编修操作规程。操作规程是化工安全生产的关键性技术文件，在审视、编修操作规程时，应充分利用风险分析的结果，保证操作规程内容的正确性。如通过分时投料、分人投料，也可采用一人投料一人确认，防止投错料，保证投料的时序、品种的符合性。（四（四）加强培训教育加强培训教育，建立高质量的员工队伍建立高质量的员工队伍。加强员工的培训教育，包括安全、技术、操作等知识技能，树立风险意识，提高员工的技术业务素质。这起事故中现场作业人员也试图查找原因，但由于技术知识欠缺导致 1 个多小时也没查清。由于风险意识不强，在发现氯代胺溶液接受槽放空管发热后，也没有及时采取停车的断然措施。6（五（五）重视和加强变更管理重视和加强变更管理。变更不仅包括工艺变更、设备变更、仪表变更、电气变更、公用工程变更、备件变更、化学品变更、生产组织变更、组织机构变更，还应包括人员变更。部分员工从山东潍坊先达化工有限公司调回辽宁先达公司，个别员工调整工作岗位，均未按照变更管理要求，接受本企业的车间、班组级的安全培训教育，对本企业的设备设施不熟悉，也是导致事故发生的一个原因。72.内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“430”较大燃爆事故2020 年 4 月 30 日 8 时 30 分许，内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司（以下简称“华冶公司”）化产回收车间冷鼓工段2#电捕焦油器发生燃爆事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 843.7万元。一、事故装置及工艺简况公司生产装置包括备煤车间、炼焦车间和化产回收车间。化产回收工艺：荒煤气依次经过冷鼓电捕、脱硫、蒸氨、洗脱苯等工序，回收煤气中的有效成分。化产车间冷鼓工段安装有 3 台并联操作的电捕焦油器（两用一备），事故中心现场位于厂区化产回收车间冷鼓工段 2#电捕焦油器，事发前一直带病运行。电捕焦油器工作原理为：含焦油雾的煤气经沉淀极下面外壳上的入口进入电捕焦油器带孔的分气板将煤气均匀地分布。煤气通过电极区时，在静电作用下煤气中的焦油雾滴被分离。净煤气经上部的出口离开电捕焦油器。被分离出来的焦油雾滴沿着蜂窝状沉淀极内壁向下流动，从设备底部排出。二、事故发生经过2020 年 2 月，冷鼓工段长检查发现 2#电捕焦油器顶部焊接处有漏煤气现象，向化产车间负责人进行了汇报。因受疫情影响检修人员无法到岗，2#电捕焦油器一直带病运行。4 月 12 日，因放电故障企业停止运行 2#电捕焦油器，启用 3#备用电捕焦油器。8工段长将 2#电捕焦油器电源切断，关闭煤气进出口阀门（未加盲板），进行蒸汽置换后，准备进行检修。4 月 19 日，企业对 2#电捕焦油器顶部焊缝处做堵漏防腐处置时造成电线着火将顶部变压器引燃烧毁。灭火后，对 2#电捕焦油器进行了蒸汽吹扫，并更换了新的电捕放散阀门，准备进行再次检修。4 月 29 日，在 2#电捕焦油器顶部安装新的变压器，因顶部焊缝处的玻璃钢堵漏防腐工作没有做好，下午同时进行玻璃钢防腐堵漏作业，形成交叉作业。4 月 30 日 7 时 40 分，两名电工继续对 2#电捕焦油器变压器进行接线作业。8 时 10 分，两名防腐保温工人携带工具（环氧树脂、固化剂、滚刷等）到达 2#电捕焦油器顶部进行玻璃钢防腐堵漏作业，8 时 30 分，4 人在 2#电捕焦油器顶部同时进行作业过程中，遇明火，2#电捕焦油器顶部发生燃爆。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因作业人员违反安全作业规定，在 2#电捕焦油器顶部进行作业时未有效切断煤气来源（未加盲板隔离），导致煤气漏入 2#电捕焦油器内部，与空气形成易燃易爆混合气体，作业过程中产生明火，发生燃爆。（二）间接原因（二）间接原因1.安全意识淡薄，安全管理混乱。企业管理人员变动频繁，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位，安全培训教育不到位。2.现场作业管理不到位。违章指挥、违章作业问题突出，检9修前未制定检维修方案、未进行风险评价、未制定安全措施、未对检维修作业人员进行安全技术交底和安全教育；检维修过程中涉及动火作业，未进行风险辨识和安全措施制定、未办理特殊作业审批手续、未进行气体检测、未安排专人监护；检维修工作安排不合理，变压器安装与玻璃钢堵漏防腐同时进行，形成交叉作业。3.隐患排查治理流于形式、走过场，安全设备设施形同虚设。电捕焦油器顶部安装的两台固定式一氧化碳监测报警装置未接线，不能正常使用。4.未吸取之前事故教训，事故防范和整改措施落实不到位。调查发现，该企业 2020 年 4 月 19 日上午 10 时，未办理动火作业手续在 2#电捕焦油器顶部进行焊接打磨防腐发生火灾事故，同类事故重复发生充分暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底，制度执行不到位等突出问题。四、事故启示及防范措施建议（一（一）企业要进一步加强动火企业要进一步加强动火、受限空间等特殊作业安全管受限空间等特殊作业安全管理理。严格按照 化学品生产单位特殊作业安全规范（GB 30871）的要求，建立健全特殊作业安全管理制度，加强动火、受限空间、盲板抽堵、临时用电等特殊作业风险辨识和管控，严格落实安全措施，规范作业许可程序，加强作业过程监控，严禁交叉作业，杜绝“三违”行为。（二（二）加强检维修前设备交出管控加强检维修前设备交出管控。强化对停产检维修等特殊时段、环节的管控，从停车方案制定、设备置换清洗、合格设备交出等各个环节层层把关，置换清洗不达标的设备严禁交出，10不具备检维修条件的设备严禁开展检维修，气体分析不合格的设备严禁作业，从根本上消除事故隐患。（三）强化企业安全生产主体责任的落实。（三）强化企业安全生产主体责任的落实。增强法制意识，牢固树立安全发展理念，全面落实安全生产责任制，科学制定从主要负责人到一线从业人员的安全生产责任制，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。健全完善安全风险分级分类管控和安全隐患排查治理等管理制度，全力开展安全生产标准化创建和持续运行工作。（四（四）强化安全教育强化安全教育，提升安全管理素质提升安全管理素质。一要一要强化企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训考核工作，强化企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产红线意识。二要二要督促企业完善安全教育培训和考核制度，突出特种作业人员的教育和培训，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为。三要三要强化基层安全监管能力素质建设，加强基层安全监管力量，切实提升基层安全监管水平。113.仙桃市蓝化有机硅有限公司“83”较大爆炸事故2020 年 8 月 3 日 17 时 39 分，位于仙桃市西流河镇的蓝化有机硅有限公司（以下简称“蓝化公司”）发生一起爆炸事故，造成 6 人死亡、4 人受伤，直接经济损失 1344.18 万元。一、事故装置及工艺简况蓝化公司事故车间为违法建设项目，其主要生产的化工产品为甲基三丁酮肟基硅烷（俗称 D30）和乙烯基三丁酮肟基硅烷（俗称 D90），事故发生在 1#静置槽。该车间工艺流程为反应、分层、产品中和及静置、萃取中和等。（1）反应工序：丁酮肟、120#溶剂经流量计投入到反应釜中，乙烯基三氯硅烷由计量槽向反应釜中缓慢滴加，反应温度控制在 3045；（2）分层工序：反应结束后，物料经过一二级分层器沉降分离，上层为 D90 粗品、丁