85心血管病合理用药系列问答1-10

心血管病合理用药系列问答心血管病合理用药系列问答（1-10）顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 2021/8/1011：高高血血压压合合理理选选药药的的前前提提有哪些要点值得注意？有哪些要点值得注意？2021/8/1021 1）明确诊断）明确诊断科学评估：病情危险、科学评估：病情危险、效效/险和效险和效/价比值，价比值，指南指导指南指导+病人的意向性，病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。制定与施行合理的临床决策。2021/8/1032）危险性分层危险性分层综合评估上述信息后，综合评估上述信息后，高、中、低高、中、低危险性分层危险性分层，制定个性化治疗方案。制定个性化治疗方案。2021/8/1043 3）掌握有证据的心血管药物群特点）掌握有证据的心血管药物群特点包包括括：他他汀汀类类、贝贝特特类类、普普利利类类、洛洛尔尔类、地平类、沙坦类等。类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。选择合适的药物及用法。2021/8/1054 4）注意将指南与经验相结合）注意将指南与经验相结合。要达标，要达标，多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药；选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药，利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试用更多药物合用。2021/8/1065 5）正确测量与评估血压的变化。）正确测量与评估血压的变化。2021/8/1072：高血压合理选药的：高血压合理选药的基本原则？基本原则？2021/8/108（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，具具体体病人具体分析：病人具体分析：全全面面评评估估病病情情及及危危险险因因素素、用用药药等等，科学决策、制定合理用药方案，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。长期坚持之。2021/8/109（2 2）治疗程度与病情轻重相匹配：）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药药小小剂剂量量合合用用，尽快达标，摸索维持方案。尽快达标，摸索维持方案。2021/8/1010（3 3）特特定定人人群群勿勿将将血血压压降降至至过过低低（3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。2021/8/1027（b）ACEI优先适应证优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。2021/8/1028（c）ARB优先适应证：优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。（d）利尿剂是最佳配角利尿剂是最佳配角，可增加，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。的降压幅度，还能加快达标。2021/8/1029（e）Beta阻滞剂阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。以及各种心跳快的情况等。2021/8/1030（3）掌握各种疾病的个性化特点：掌握各种疾病的个性化特点：即用于即用于优先（强）适应证优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，危险程度、并发症及合并症，降压对象等。降压对象等。2021/8/10315：高危人群：高危人群：冠心病及其等危证冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？选药的针对性如何把握？2021/8/1032冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：(1)有有临临床床表表现现的的各各种种动动脉脉粥粥样样硬硬化化:缺缺血血性性脑脑卒卒中中、周周围围动动脉脉疾疾病病、腹腹主主动动脉脉瘤瘤和和症状性颈动脉病（如症状性颈动脉病（如TIA）等。）等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)有有多多种种危危险险因因素素其其发发生生主主要要冠冠脉脉事事件件的的危危险险与与冠冠心心病病相相当当，或或心心梗梗或或死死亡亡的的10年年危险危险20%。2021/8/1033举例：举例：一男性，一男性，45岁，高血压岁，高血压5年，最高年，最高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚:IVS及及PW均均13 mm，空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。级、极高危。2021/8/1034药药物物治治疗疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；尼群地平；尼群地平10 mg,Tid；2周周 后后、1年年 至至 今今 平平 稳稳 在在 130-120/80-70 mmHg。配配合合生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.9 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。），且已戒烟，限酒。思路分析：思路分析：2021/8/1035（1）因该患者为心血管病极高危病人）因该患者为心血管病极高危病人，故故应应用用证证据据多多、耐耐受受性性好好的的替替米米沙沙坦坦，最最长长效的效的ARB、维持、维持24小时，小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还还激激活活PPAR(30%),改改善善糖糖、脂脂代代谢谢及及心心梗梗二级预防二级预防。2021/8/1036（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。对血糖、血脂影响小。硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不作作推推荐荐，不不如如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。前前者者更更加加激激活活交交感感神神经经和和/或或RAS系系统统；而而后者后者优势互补、使神经内分泌平衡。优势互补、使神经内分泌平衡。2021/8/1037（3）因该患者血压难控制，）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。故合用尼群地平片，三联用药。一一般般情情况况，应应选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。推荐用药，据个性化合理配伍新复方。2021/8/1038（4）另另外外，指指南南早早已已强强调调，一一般般不不用用短短效效硝硝苯苯地地平平，因因对对心心血血管管高高危危者者长长期期预后有害。预后有害。阿阿替替洛洛尔尔虽虽比比安安慰慰剂剂能能降降血血压压及及心心血血管管事事件件，但但比比其其他他阻阻滞滞剂剂和和/或或ACEI/ARB的的疗疗效效较差较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？更好的、价廉的药，为何不优化应用？2021/8/1039（5）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生协同预防心脑血管病的发生/发展。发展。中中国国高高血血压压患患者者合合并并血血脂脂异异常常相相当当于于中中危病人，即相当于危病人，即相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。2021/8/1040（6）值得强调，）值得强调，降降压压达达标标（130/80mmHg）同同时时，应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等也也达达到理想水平。到理想水平。对对心心血血管管病病高高危危人人群群，提提倡倡“五五达达标标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。，即全面控制心血管病的多重危险因素。2021/8/10416：中危人群：中危人群：三高、吸烟及肥胖患者三高、吸烟及肥胖患者如何选药？如何选药？2021/8/1042举例：举例：男男，75岁岁，高高血血压压30年年，已已戒戒烟烟15年年,正正服服“复降片复降片”2片片 Bid。体体检检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/分分，血血糖糖5.3mmol/L，血血脂脂：血血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。诊诊断断：高高血血压压3级级（中中危危患患者者），血血脂脂异异常（中危患者），混合型。常（中危患者），混合型。2021/8/1043药药物物：阿阿司司匹匹林林100 mg Qd，血血脂脂康康 0.6 Bid，氨氨氯氯地地平平 5 mg Qd，比比索索洛洛尔（康忻）尔（康忻）2.5mg Qd。4周周后后，血血压压150/60 mmHg，HR 72次次/分分；血血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析：思路分析：2021/8/1044（1）调药前）调药前处方，处方，针对性不强、药效不稳、针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发发展证据较少、效益较低。展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压使老年人血压140/90 mmHg，中青年，中青年130/80mmHg.2021/8/1045（3）调脂降压要联动，）调脂降压要联动，因因该该患患者者为为中中危危高高龄龄病病人人，故故用用既既有有证证据据、又又较较安安全全的的血血脂脂康康调调脂脂，使使LDL-C温温和和达达标标（3.1 mmol/L），同同时时使使TG 和和HDL-C 达标。达标。2021/8/1046（4）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的协同预防心脑血管病的发生发生/发展。发展。（5）中低危患者，）中低危患者，降压、调脂治疗达标较降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。合适的剂量。2021/8/1047（6）长期应用安全性较好的药物。）长期应用安全性较好的药物。（7）提高用药效率，）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。使疗效协同、副作用互相抵消或减少。2021/8/10487：收缩期血压升高：收缩期血压升高为主的患者为主的患者选药时注意什么？选药时注意什么？2021/8/1049（1）目前指南上所推荐的目前指南上所推荐的五大类降压五大类降压药药，都可以既降收缩压、又降舒张压，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的但有些侧重。其中的钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，）和噻嗪类利尿剂，对单纯性对单纯性收缩期高血压效果更好些。收缩期高血压效果更好些。2021/8/1050（2）单纯性收缩期高血压）单纯性收缩期高血压多多发发生生于于老老年年人人，反反映映了了动动脉脉硬硬化化、血血管管缺乏弹性的特点，缺乏弹性的特点，即即收收缩缩压压增增高高明明显显、而而舒舒张张压压过过低低、脉脉压压加大。加大。因因此此，某某些些患患者者肱肱动动脉脉的的袖袖带带血血压压不不能能准准确反映出中心动脉压，确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。即收缩压高估，舒张压往往低估。2021/8/1051（3）心脑肾重要器官的有效供血