工伤认定申请表（样表）.doc

编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人联系： 填表日期： 年 月 日湖北省人力资源和社会保障厅印制职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系家庭地址邮政编码工作单位联系人及单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时 间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项： 申请人签字： 年　 月　 日 （本栏目由受伤害职工或者其近亲属、工会组织填写）用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 　月　 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 　 月　 日 负责人签字： （公章）年 月　 日 备注：填 表 说 明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果6．申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章因下列情形之一导致用人单位延误工伤认定申请的，还应在用人单位意见栏予以说明，并提供有关证据材料：（一）受不可抗力影响的；（二）申请人正式提交了工伤认定申请，但因社会保险机构未登记或者材料遗失等原因造成申请超时限的；（三）当事人就确认劳动关系申请劳动仲裁或提起民事诉讼的；（四）其他符合法律、法规规定的情形9．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见若用人单位填写延误说明的，社会保险行政部门还应在本栏填写确认是否延误以及延误时间的意见10．此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份，并抄送社会保险经办机构。