国家、省、市科技计划项目配套资助申请书.pdf

项目顺序编号：大厅受理编号：所属资金类别：申请项目类别：所属一级学科：所属二级科目：龙华新区科技计划 国家、省、市科技项目配套资助申请书 龙华新区科技计划 国家、省、市科技项目配套资助申请书（2014 年）项目名称：申请单位名称：（盖章）法定代表人：（签名）：联系人：联系：：电子邮箱：：单位地址：单位网址：深圳市龙华新区经济服务局 二一四年编制 填表承诺书 填表承诺书 1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，龙华新区经济服务局免予承担责任3、本单位（人）承诺所申报项目未获同级政府资助或补助4、本申请材料仅为申请龙华新区产业专项资金制作并已自行备份，不再要求龙华新区经济服务局予以退还特此承诺法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公：移动：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况 一、单位基本情况 单位名称 单位地址 注册资本 中资 外资 注册时间 注册所在办事处 实收资本 中资 外资 经营方式 研究 开发 生产 销售 咨询 其他_ 单位组织机构代码 单位国税登记证号 营业执照注册号 单位地税登记证号 单位基本户开户银行 银行信用等级 开户户名 银行账号 单位登记注册类型 贷款证号码 股份公司成立方式 单位网址 单位资质 认定的高新技术企业 认定的软件企业 认定的自主创新型企业 留学人员企业 高新技术产业带企业 民营科技企业 孵化器企业 认定的战略性新兴产业企业 其它_ 单位专业资质 ISO9000 ISO14000 TS16949 OHSAS1BO01 HADCP GMP TI9000 SA8000 ISO13485 QS9000 CMM 系统集成认证 其它_ 单位经营范围(按营业执照)单位主营产品(只写品名)所属主要行业类别门类/大类/中类/小类 单位研发及办公面积 平方米 海外营销机构数 家全年用电量 度单位生产用房面积 平方米 海外研发机构数 家全年用水量 吨所在证券交易市场 公司上市时间 股票代码 股 权 结 构 主要股东名称（前 5 位）出资额（万元）出资方式 所占比例（%）近三年曾获龙华新区（或宝安区）资助的情况项目名称资助部门资助时间资助金额（万元）资助形式项目验收情况验收时间借款偿还情况还款时间近两年银行贷款总额万元余额万元到期还款额万元 二、单位人员情况 二、单位人员情况 上年年末从业 人员总数 男职工总数 女职工数 参加社保人数 留学归国人员数 外籍专家人数 上年新增高校毕业生 人员结构 按工作性质分 按学历分 按技术职称分 行政管理人员 博士毕业人数 高级职称人数 市场营销人员 硕士毕业人数 中级职称人数 研发设计人员 本科毕业人数 初级职称人数 加工制造人员 大专毕业人数 其他人数 其他人数 其他人数 相关人员信息 法定代表人 姓名 移动 学历 身份证号 经营负责人 姓名 移动 学历 身份证号 单位联系人 姓名 移动 学历 身份证号 研发负责人 姓名 移动 学历 身份证号 三、单位财务状况（企业类填报，单位：万元）三、单位财务状况（企业类填报，单位：万元）项目类别 上年（2013）年 前年（2012）年 大前年（2011）年营业收入 其中：主营业务收入 高新技术产品销售收入 新增产品销售收入 软件产品及服务收入 工业总产值 其中：高新技术产品产值 自主知识产权产品产值 增加值 其中：劳动者报酬 固定资产折旧 生产税净额 营业盈余 出口总额（万美元）净利润 实际上缴税费总额 1增值税 2营业税 3所得税 4个人所得税 5其他税 实际减免税费总额 1增值税 2营业税 3所得税 其中：研发加计扣除减免 高新技术企业专项减免 总资产 负债总额 净资产 固定资产总额 完成固定资产投资额 科研经费全年支出总额 主要产品情况 序号 主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例（%）上年度具有自主知识产权产品经营情况 产品销售收入 万元 净利润 万元纳税总额 万元 其中增值税总额 万元三、单位财务状况（事业类填报，单位：万元）项目类别 上年（2013）年 前年（2012）年 大前年（2011）年 三、单位财务状况（事业类填报，单位：万元）项目类别 上年（2013）年 前年（2012）年 大前年（2011）年 年度总收入 （一）财政拨款额 （二）生产经营活动收入 （三）科技活动收入 1部、省科技收入 2地方政府科技收入 3政府之外科技收入 （四）其他收入 年度总收入增长率 年度总支出 1生产经营活动支出 2科技活动支出 3其他支出 年末资产总额 年末固定资产原值 1年末科研用房原值 2年末科研设备原值 3其他固定资产原值 固定资产增长率 科研设备资产增长率 年末负债总额 年末货币资金余额 年末借入款项余额 四、单位科研活动情况四、单位科研活动情况 项目名称项目名称 截止上年末截止上年末（2013 年末）年末）截止前年末（截止前年末（2012 年末）截止大前年末（年末）截止大前年末（2011 年末）年末）累计发明专利申请数 累计实用新型申请数 累计外观设计申请数 累计拥有有效发明专利授权数 累计拥有有效实用新型授权数 累计拥有有效外观设计授权数 累计发表论文数 累计出版科技著作数 累计拥有软件著作权数 累计拥有 IC 布图版权数 累计拥有注册商标数 累计参编技术标准数（国际/国家/行业）累计发现植物新品种数 累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数 累计科技奖项（国家级/省级/市级）累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）累计工程中心数量（国家级/省级/市级）累计项目数量（国家级/省级/市级）累计获得国家资助经费金额（万元）累计获得省级资助经费金额（万元）累计获得市级资助经费金额（万元）五、项目基本情况五、项目基本情况 项目名称 起止时间 至 所属主要技术领域 一级学科：所属关联技术领域 一级学科：二级学科：二级学科：项目合作单位 项目总参与人数（人）博士（人）本科（人）硕士 （人）本科以下 （人）项目主要研发人员 负责人 出生年月 职称 移动 最高学历 专业 身份证号 工作职责 承担工作量 （月）单位及职务 签名 主要简介 姓名 出生年月 职称 移动 最高学历 专业 身份证号 工作职责 承担工作量 （月）单位及职务 签名 姓名 出生年月 职称 移动 最高学历 专业 身份证号 工作职责 承担工作量 （月）单位及职务 签名 姓名 出生年月 职称 移动 最高学历 专业 身份证号 工作职责 承担工作量 （月）单位及职务 签名 姓名 出生年月 职称 移动 最高学历 专业 身份证号 工作职责 承担工作量 （月）单位及职务 签名 六、项目简介六、项目简介 1、主要研究（建设）内容 2、预期成果和效益 3、计划进度。

序号 开始日期 结束日期 主要工作内容 七、项目资金基本情况及经费概算 七、项目资金基本情况及经费概算 项目类别（计划名称）批准单位 批准文号 任务书/合同书号码 国家/省/市 计划立项项目代码 国家/省/市 拟资助总额 万元到位经费总额 万元 项目是否已经验收国家、省、市资助经费下达情况 经费下达时间 经费下达通知书/文件号 经费进帐凭证号码下达经费 金额（万元）市科技研发经费已配套金额（万元）配套时间 申请新区科技创新资金经费支出预算（单位：万元）序号 经费支出类别 新区财政资助额 国家/省/市资助额 申请单位自筹经费 小计 一、直接费用一、直接费用 01 设备费 (1)购置设备费 (2)试制设备费 (3)设备改造与租赁费 02 材料费 03 测试化验加工费 04 燃料动力费 05 差旅费 06 会议费 07 国际合作与交流费 08 出版/文献/信息传播/知识产权事务费 09 劳务费 10 专家咨询费 11 人员费 12 其它支出 二、间接费用二、间接费用 01 单位水电气暖等消耗 02 管理费用补助支出 03 绩效支出 合计（直接费用+间接费用）合计（直接费用+间接费用）八、本申请所附材料清单八、本申请所附材料清单 序号 附件名称 是否必备材料 1 组织机构代码证复印件 是 2 税务登记证复印件 企业单位提供 3 法定代表人身份证复印件及签名样式 是 4 营业执照（企业提供）复印件 是 5 上一年度财务审计报告或财务决算报告（注册未满一年的可提供验资报告）复印件 是 6 最近一个月的会计报表复印件 是 7 税务部门出具的统一格式的分税种的单位上一年度的纳税证明复印件 企业单位提供 8 企业信用信息资料（通过深圳信用网打印）企业单位提供 9 商事主体登记即备案信息查询单（包括公司基本信息及股东构成信息，通过深圳市市场监督管理局网上打印）企业单位提供 10 获得政府资助的证明材料（近三年已获资助单位需提供）否 11 与国家、广东省、深圳市签署的科技计划项目任务书或合同书或相关项目批复文件复印件 是 12 拨款经费进账凭证或相关证明复印件 是 13 其它相关材料 否 形式审查人签名：审查时间：注：以上材料验原件存复印件，加盖申请单位公章，一式三份，A4 纸正反面打印，连续编页码，装订成册（胶装）并加盖骑缝章。