急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点.pptx

2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南再灌注治疗要点解读 心肌梗死的定义、诊断和分类ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死中华心血管杂志,2010;38（8）:675-690诊断标准1心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项证据：(1)心肌缺血症状；(2)心电图:新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常诊断标准2突发、未预料的心脏性死亡，心脏停跳，伴心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前3基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。

按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型诊断标准4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死5有AMI的病理学发现早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)早期医疗与急诊流程 发病3 h内，溶栓疗效与直接PCI基本相似，有条件时在救护车上开始溶栓治疗(II a，A)不能急诊PCI医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(II a，B)。

120拟行再灌注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者未开展急诊未开展急诊PCI治疗的医院治疗的医院可行急诊可行急诊PCI治疗医院治疗医院送往导管室直接送往导管室直接PCI转送直接转送直接PCI开始溶栓治疗开始溶栓治疗CABGPCI药物治疗药物治疗血管造影血管造影抗栓治疗抗栓治疗非高危患者建议非高危患者建议转诊至可行急诊转诊至可行急诊PCI的医院，尤的医院，尤其是缺血症状持其是缺血症状持续续高危患者建议转高危患者建议转诊至可行急诊诊至可行急诊PCI的医院，进的医院，进行冠脉造影和行冠脉造影和PCI 早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程(二)缩短院内时间延迟 急诊科与心血管专科密切协作，24 h待命急诊PCI团队，STEMI患者到达医院10 min内首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)4)对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高01 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a，B)。

5)STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)3禁忌证：(1)既往任何时间脑出血病史2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)5)可疑主动脉夹层6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)3禁忌证：(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg)9)痴呆或已知的其他颅内病变10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术11)近期(4周内)内脏出血12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺3禁忌证：(13)感染性心内膜炎14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)15)妊娠16)活动性消化性溃疡17)目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄=75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。

4溶栓剂选择：(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶链激酶进入机体后与纤溶酶原按1：1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性其半衰期短，需要同时使用肝素其冠状动脉开通率优于链激酶其他特异性纤溶酶原激活剂已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等弹丸式静脉注射给药更适合院前使用(表1)3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞表 不同溶栓药物特征的比较剂量负荷剂量抗原性及过敏反应全身纤维蛋白原消耗90min血管开通率(%)TIMI3级血液(%)150万U(30min)无需无明显5328150万U(30-60min)无需有明显503290min内不超过100mg(根据体重)需无轻度755410U*2次每次2min弹丸式静脉推注无中度706030-50mg（根据体重）弹丸式静脉推注无极小7563项目尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶阿替普酶（阿替普酶（rt-PA,爱通立，纤维蛋白特异性最高），相应出血风险低爱通立，纤维蛋白特异性最高），相应出血风险低6出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.91.0)。

65-77颅内出血发生在溶栓治疗24 h内表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子出血风险干预：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入68 U血小板6)适当控制血压7疗效评估：溶栓开始后60180 min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化血管再通的间接判定指标包括：(1)6090 min内抬高的ST段至少回落502)TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。

Canadia Journal of Cardio,2004;20(10):977-1025疗效评估：(3)2 h内胸痛症状明显缓解4)治疗后的23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要冠状动脉造影判断标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)PCI治疗1直接PCI：I类推荐：(1)如果即刻可行，且能及时进行(就诊球囊扩张时间90 min)，对症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI)，并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A)2)年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)。

3)症状发作12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C)2转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(II a，B)根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(II b，C)1977年,Gruentzig实施了世界上首例PTCA3溶栓后紧急PCI：I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄24 h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(I，C)；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I，B)；病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)；左心室射血分数(LVEF)O40)，也应考虑行PCI治疗(1I a，C)；对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24 h后行PCI(II b,C)对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI(，B)。

5与STEMI患者PCI相关的问题1)药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用：大多数情况下，单纯球囊扩张可以使梗死相关动脉恢复TIMI 3级血流，但冠状动脉夹层和残余狭窄常导致血管再闭塞，术后再狭窄也较高，而冠状动脉内支架置入可明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率，因此，常规支架置入已列为I类适应证随机对照研究和荟萃分析显示，DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别急性STEMI直接PCI时，DES作为BMS的替代治疗是合理的(II a，B)；但必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性在疗效安全比合理的临床和解剖情况下考虑DES其长期疗效和安全性还需要更多的临床试验来证实推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用与STEMI患者PCI相关的问题2)无复流(no-reflow)防治：无复流是指急诊PCI术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，仍然存在前向血。