冠心病心绞痛观察表.docx

单位编号□口患者编号 □口□口受试姓名缩写□口□口封面冠心病心绞痛中医诊疗临床研究观察表(Case Report Form)主持单位：中华中医药学会心病分会在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1. 筛选合格者填写病例报告表2. 病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线 居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间3. 填写记录一律用钢笔或碳素签字笔4. 表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“ V”表格中所有栏目均应填写 相应的文字或数字，不得留空5. 所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明， 请先写NK6. 试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表（请注意区别不良事 件与不良反应）记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措 施和转归如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、 延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件）, 必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位单位联系人联系中国中医科学院广安门医院心内科7.临床试验应严格按照临床试验方案要求进行试验不同时期需完成的检杳和需记录的项目，请对照临床流程图执行。

单位编号□口患者编号 □口□口受试姓名缩写□口□口临床试验流程图项目治疗前治疗2周末治疗4周末治疗2月末治疗3月末基本情况采集确定入选/排除病例V一般资料V病史与治疗史V合并疾病VVVVV中医证候调查V合并用药记录VVVVV安全性观察肝肾功能VVVV不良反应VVVV疗效性观察临床症状、体征评分VVVVV影像学、心电、B超等检查VVVVV不良反应评估VVVV疗效评定VVVV一、入选标准是否1、符合WHO冠心病心绞痛西医诊断标准；□□2、每周心绞痛发作次数>2次的I、II、III级的稳定型劳累性心绞痛患者；□□3、年龄40~65岁;□□单位编号 □口 患者编号 □!□□口 受试姓名缩写□口 筛选如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入研究二、排除标准是否1、重度心肺功能不全、重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速、110 II型以上房室传导阻滞，完全性束支传导阻滞）者；□□2、普通心电图有ST-T改变，次极量运动试验阴性、又无客观的冠心 病依据：如冠脉造影、核素心肌扫描的阳性指标和无陈旧性心梗病史 者；□□3、合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，肝功能（ALT、AST） >60 u/L者，肾功能异常者；□□4、妊娠或哺乳期妇女者；□□5、精神病患者或其他不能配合试验者；□□单位编号□口患者编号 □□口□受试姓名缩写□口□口筛选如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入研究。

单位编号□口患者编号 □口□口问卷调查一、 一般信息A1性别□男 □女 A2出生年月 年 月 日A3家庭住址 A4联系 A5最高学历 A6职业 二、 生活情况B1您在饮食上有哪些特别的偏好？（可多选）□没有 □喜食甜食 □喜食酸味 □喜食咸味 □喜食辛辣□喜食苦味 □喜食味淡的食物 □喜食肉食 □喜食素食B2您大约每天进食肉类 两B3您喝酒吗？（如不喝酒，请跳至B6） □不喝酒 □喝酒 □已戒酒（停止喝 酒>6个月）B4您喝酒的频次大约是多少？ □偶尔喝 口1周2~3次 口1周4〜5次 □每 天都喝B5您半年内每次喝酒的量大约多少？白酒— —两或葡萄酒— —两或米酒— —两或洋酒 两或黄酒 两或啤酒 瓶B6您吸烟吗？（如不吸烟，请跳至B9） □不吸烟 □吸烟 □已戒烟（戒烟>6个月）B7您半年内每天吸烟大约多少支？□ 5支以内/d D6-10支/d 口11〜20支/d 口1包以上/天B8您有多少年的吸烟史？ 年B9在符合您的性格特征上打“ V ”（可多选）□外向型 □内向型 □急躁型 □抑郁型 □温和型三、 情志状况在过去的3个月中，您的下列情况如何？C1您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴吗？□无 □很少有 □有 □多数有 □总是有C2您是否容易对同事或家人发脾气？□无 □很少有 □有 □多数有 □总是有C3您有因关注某件事而不思茶饭或夜不能眠的现象吗？□无□很少有□有□多数有□总是有四、 冠心病病史D1您首次诊断患冠心病在 年（填具体年份）D2您首次确诊冠心病的医院是哪里？□社区医院□乡镇医院 □县、区级医院 □省市级及以上医院D3您最近两周内是否正在服用治疗冠心病的药物？ □每天都服用 □大多数时 候服用 □服用 □偶尔服用 □没有服用D4您服用的是那一类药物（可多选）？ □西药片 □中成药 □中药汤剂 □其他D5您服用哪些西药？ D6您有下列哪些疾病（可多选）？□高脂血症 □高血糖 □痛风 □高血压 □介入治疗术后□心脏搭桥手术后 □短暂脑缺血发作（TIA） □脑梗死 □脑出血D7您的直系家属有冠心病吗？□祖父母有 □父母有 □兄弟有 □姐妹有 □子女有 □都没有五、 躯体状况（请根据您最近三个月内的情况填写）E1您感到胸闷吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E2您感到胸痛吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E3您感到心慌吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E4您感到气短吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E5您的胸痛属于哪种情形？（可多选）□胀痛□针刺样痛□隐隐作痛□火烫样痛□酸痛□牵拉样疼痛□麻木疼痛□疼痛部位不变□疼痛部位不固定□疼痛部位发凉□按压后减轻□按压后加重□遇冷加重□遇冷减轻E6您感到头晕吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E7您感到头痛吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E8您头的什么部位疼痛？（可多选） □前额□头顶□头两侧□枕部E9您的头痛属于哪种情形？（可多选）□胀痛 □针刺样痛□隐隐作痛□麻木疼痛□疼痛部位不变□疼痛部位不固定 □头痛且觉头内空虚 □头痛似有布裹 □劳累加重□其他： E10您有耳鸣的症状吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E11您的耳鸣属于哪种情形？（可多选）□如潮声□如蝉鸣□按之减轻□按之不减E12您身体其他部位有疼痛吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E13您是什么部位疼痛？（可多选）□颈肩部□胁肋□胃腕部□腹部□腰部 □关节 □周身 □四肢 □其他部位E14您的疼痛属于哪种情形？（可多选）□火烫样痛 □酸痛 □牵拉样疼痛□疼痛部位不固定 □疼痛部位发凉□遇冷加重□遇冷减轻□胀痛 □针刺样痛 □隐隐作痛□麻木疼痛□疼痛部位不变□按压后减轻□按压后加重E15您感觉到疲乏吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E16您的疲乏在休息后能缓解吗？ □完全缓解□明显缓解□中等缓解□有所缓解□完全不能缓解E17您走路时感到双腿沉重吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E18您有腰酸的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E19您感到口苦吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E20您感到咽干或口干吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E21您感到口中粘腻吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E22您咽喉有异物感吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E23您有咳痰的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E24您感到记忆力下降吗?□无□很少有□有□多数有□几乎总是E25您是否容易出汗？ □无 □很少有 □有 □多数有 □几乎总是E26您有睡着了出汗的现象吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E27您感到手脚心发热吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E28您的食欲怎么样？E29您感到腹胀吗？□很好 □好 □不好也不差 □差 □很差□无□很少有□有□多数有□几乎总是E30您有胃部硬、满、闷似有东西堵塞的症状吗？□无□很少有□有□多数有 □几乎总是E31您有干呕或恶心的症状吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E32您有怕冷的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E33您有手足凉的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E34您有手足心热的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E35您有下肢浮肿的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E36您有四肢麻木的症状吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E37您对自己的性生活满意吗？□很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意E38您对自己的睡眠情况满意吗？□很不满意□不满意□既非满意也非不满意□满意□很满意E39您有躺在床上很想睡觉，但半个小时以上还不能入睡的经历吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E40您有在晚上经常醒来好几次的情况吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E41您有早上醒得很早的情形吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E42您有白天打盹或在不恰当的地点或时间睡着了的情形吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E43您有睡觉梦很多或经常从恶梦中惊醒的情形吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E44您有吃饭后很容易瞌睡，总要睡一觉的情况吗？□无□很少有□有□多数有□几乎总是E45您大便干燥吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E46您大便不干但排便困难吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E47您大便中有不消化的食物吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E48您大便稀澹吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E49您大便酸腐味是否较重？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是E50您夜尿约多少次？ 次E51您小便时有尿不尽的感觉吗？ □无 □很少有□有□多数有□几乎总是E52您小便急迫吗？ □无□很少有□有□多数有□几乎总是女性情况（下列5个问题仅限于访问女性被调查者）E53您是否已绝经？ （若答是，请跳到58题）□否 □是E54您来月经前乳房胀痛吗？ □没有□轻微□中度□严重□非常严重E55您的月经周期正常吗？ □正常□提前□延后□无规律□闭经E56您的月经量如何？ □正常□偏少□偏多□时多时少□淋漓不尽E57您的月经颜色如何？ □淡红色 □鲜红色 □暗红色□黑色□褐色E58您的白带多吗？ □无□很少□中等□很多□非常多E59您白带的颜色是？ □色淡 □色黄 □色红 □豆渣样 □其他以下访谈部分由调查员填写。

证候诊断请按照《中医临床诊疗术语证候部分》中的证候名称。