糖尿病昏迷诊治规范(参考文本).docx

糖尿病昏迷诊治规范(参考文本)一、糖尿病酮症酸中毒【病史采集】1、 糖尿病病史及类似发病史2、 诱因 急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗 不当、饮食失调和胃肠道疾病,其他应激3、 症状(1) 原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体 重下降等；(2) 纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；(3) 酸中毒症状：呼吸改变(Kussmaul respiration),呼气中 的酮味；(4) 意识障碍；(5) 诱发病的表现体格检查】1、 生命体征2、 脱水与休克体征3、 酸中毒体征,呼吸深大,有酮味实验室检查】1、 急查血糖、血电解质、尿素氮、CO结合力、血气分析、尿糖、2尿酮、血常规、血酮2、 心电图、胸部X线片(必要时)诊断】对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或CO结合率,假设2前三者均升高,且血pH下降,无论有无糖尿病史均可诊断鉴别诊断】应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经 系统疾病鉴别治疗原则】1、 一般治疗（1） 吸氧；（2） 昏迷者置尿管,记出入量；（3） 生命体征的监测；（4） 监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、CO结合力或pH22、 补液（1） 急诊送实验室检查前述指标后,立即开放静脉通道；（2） 视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。

假设无心衰, 最初2h可输入1000~2000ml,从第2~6h约输入1000~2000ml,第1 个24h输液总量可达4000~6000ml患者清醒,则鼓励饮水3、 胰岛素治疗（1） 目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法,即0.1U/ （kg ・h）, 假设血糖极高如大于33、3mmol / L,可考虑给负荷剂量胰岛素；（2） 2h后血糖无明显下降,胰岛素加量并寻找其他原因；（3） 血糖降至13、9mmol/L左右,改用5%含糖液,并按糖与 胰岛素比例4:1或3:1加入胰岛素,维持血糖在11、1mmol / L左右;（4）监测尿酮转阴,患者可规律进食,则转入平时治疗4、 补钾 除高血钾,无尿者暂缓补钾外,治疗开始可静滴补钾5、 补碱pH〈7.1或CO CP〈10mmol/L,经输液及胰岛素治疗后2无改善者,考虑小剂量补碱6、 消除诱因,防治并发症（1） 抗生素防治感染；（2） 防治脑水肿、心衰、肾衰二、高渗性非酮症糖尿病昏迷【病史采集】1、 诱因（1） 各种感染和应激因素,如手术、脑血管意外等；（2） 各种药物引起血糖增高如糖皮质激素,各种利尿剂如氢 氯噻嗪、呋塞米等；（3） 糖或钠摄入过多。

如大量静脉输入葡萄糖注射液、静脉高 吕养等2、 多发生在50岁以上老年人 约半数以上发病前无糖尿病史3、 症状 口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状体格检查】1、 全身检查2、 脱水征3、 精神神经体征实验室检查】1、血、尿、大便常规,血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体2、心电图、胸部X线,必要时头颅CT诊断】对中老年患者,有前述病史诱因及以下实验室指标,无论有无糖 尿病史,都应考虑本病之可能1、 血糖〉33、3mmol/L2、 血钠〉150mmol / L3、 血渗透压〉330mmol / L4、 尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性鉴别诊断】1、 糖尿病酮症酸中毒2、 乳酸性酸中毒3、 低血糖性昏迷4、 其他原因引起的昏迷治疗原则】1、 一般治疗（1） 吸氧；（2） 监测生命体征与液体出入量；（3） 监测血糖和血浆渗透压；（4） 消除诱因,积极抗感染2、 补液（1） 胃肠道补液：鼓励患者饮水或插管分次注入水；（2） 静脉补液：一般先输0.9%氯化钠注射液,以等渗盐水为 主,有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者 (>350mmol/L)可输 0.45%~0.6 %氯化钠液；(3) 小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；(4) 补钾：同糖尿病酮症酸中毒；(5) 防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

三、低血糖危象【病史采集】1、 过去病史、进食情况、运动2、 糖尿病治疗情况3、 症状,可见：(1) 交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、 无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢 进、手足颤动；(2) 脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反 应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷体格检查】1、 生命体征、瞳孔、神经系统检查2、 其他检查实验室检查】1、 血糖〈2、8mmol / L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解 质、垂体激素检查2、 B超、CT (必要时)、心电图诊断】1、 低血糖症状、体征2、 血糖〈2、8mmol / L3、 立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状,神志好转鉴别诊断】与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期 嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别治疗原则】1、 急诊处理（1） 立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；（2） 开放静脉 首剂静脉注射50%葡萄糖注射液40~60ml,然 后继用5%~10%葡萄糖注射液静脉滴注,直到患者清醒、血糖正常；（3） 定时监测血糖2、 药物治疗 严重、顽固的低血糖者考虑使用下面药物：（1） 皮下或肌内注射肾上腺素；（2） 静脉滴注氢化可的松；（3） 肌内注射胰高血糖素。

3、 低血糖的病因治疗 患者恢复后尽快查明低血糖的病因和诱 因,治疗原发病和消除诱因四、乳酸性酸中毒【病史采集】1、 糖尿病患者服用双胍类降糖药特别是苯乙双胍史2、 肾功不全的表现3、 呼吸的改变4、酸中毒、缺氧的表现等辅助检查】1、 尿糖及尿酮体（一）~（ +）2、 血渗透压正常3、 血气与电解质检查,血pH明显降低,阴离子间隙明显扩大4、 血乳酸水平显著升高,超过5mmol / L （正常0.6~1、8mmol /L）5、 血常规、肾功、肝功诊断】2个月内没有特殊临床表现凡可疑患者,特别有慢性缺氧疾病, 肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步做实验室检查,血乳 酸〉5mmol/L,血碳酸氢钠〈20mmol/L,阴离子间隙〉18mmol/L,血 pH<7.35,即可诊断鉴别诊断】1、 糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷2、 尿毒症酸中毒,慢性肾病史,Bun及Cr升高3、 其他原因酸中毒,原发病病症治疗原则】1、 立即给碱性药,纠正酸中毒,一般用等渗碳酸氢钠,总量 500~1500ml / 4h,监测血钠、血钾、血pH2、 在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水,必要时输适量的 新鲜血或血浆。

3、 吸氧4、 可同时用二氯乙酸5、 腹膜透析6、 对糖尿病乳酸酸中毒患者可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。