DPN的危害性及筛查更新版课件.ppt

糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变2021/7/13内容内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗2021/7/13内容内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗2021/7/13糖尿病及其并发症糖尿病及其并发症中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计2025年，糖尿病患者将达3.8亿，中国将达到59.3百万1血糖控制不佳时-大/微血管并发症的发生危险均相应增高3-随着HbA1C的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高3糖尿病周围神经病变（DPN）是最常见的糖尿病慢性并发症2之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003)2.2007中国2型糖尿病防治指南3.UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-122021/7/13中国中国DPN的发病率居高不下的发病率居高不下1991年1月2000年12月,糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进行统计分析-糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%-2型糖尿病患者发病率更高达61.8%糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报 2002；24：447-51.患者患者%2021/7/13多因素共同作用促进多因素共同作用促进DPN的发生的发生病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN的发生代谢代谢紊乱紊乱遗传遗传免疫等免疫等氧化氧化应激应激神经营养神经营养因子缺乏因子缺乏血管血管因素因素DPNA.I.Vinik.Med Clin N Am 2004;88:947-9992021/7/13内容内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗2021/7/13DPN：显著症状影响患者生活质量：显著症状影响患者生活质量跨地区痛性DPN对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性DPN患者报告在以下5方面存在问题的比例显著高于普通人群-至少95%的患者报告疼痛/不适，至少50%的患者报告日常活动受影响Pain Pract.2009 Jan-Feb;9(1):35-42.报告存在问题的患者比例%2021/7/13DPN局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等糖尿病神经病变的危害性糖尿病神经病变的危害性 致残致残/致亡致亡严重隐忧致残残：严重影响DPN患者生活质量死亡亡：严重危及DPN患者生存2021/7/13致残致残 截肢：降低生活质量截肢：降低生活质量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最终截肢21.Lancet.2005 Nov 12;366(9498):1719-24.2.IDF(International diabetes federation).Position statement:The diabetic foot:amputations are preventableLancet封面封面2021/7/13致残致残 再截肢再截肢糖尿病累积再截肢率逐年增高！1。

Diabetes Care 29:566570,2006 2021/7/13致死致死 危及患者生存危及患者生存约70%糖尿病病人截肢5年内死亡1自主神经病变5年内死亡率约50%21.Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.2.Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315.心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死2021/7/13随病程延长，随病程延长，DPN患者面临严重生存危机患者面临严重生存危机 Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年）累积生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者2021/7/13随病程延长，随病程延长，DPN患者面临严重生存危机患者面临严重生存危机0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率（%）*无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。

CADN：糖尿病心脏自主神经病变 CADN非CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率 Valensi P,et al.Diabetes Care.2001;24:339-343.2021/7/13内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗2021/7/13局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型 DPN)多发病灶“多发性神经炎”神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起，并重点提出DSPN概念DNDN的定义与分类的定义与分类 2010ADA2010ADA指南主要根据发病机制分类指南主要根据发病机制分类Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-9622021/7/131.神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史）2.体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）3.神经传导功能 诊断标准2010年ADA DPN诊疗规范2010ADA提出DSPN明确诊断标准临床诊断有DSPN的症状和体征 疑似有DSPN的症状或体征 确诊有DSPN的症状或体征，同时存在NCS异常亚临床仅存在NCS异常，但不存在症状或体征无不存在症状/体征和NCS异常定义和分类国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”2005 ADA 2010 ADASolomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962排除性诊断(症状或体征）未提出较为严格的诊断标准2021/7/13分级神经传导功能障碍症状体征踝反射01a有1b有有2a有有2b有有或无有或无中度减弱Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293.2010 ADA指南提出DSPN严重程度评估标准2005年ADA指南未提出DSPN严重程度评估概念2021/7/13内容内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗2021/7/13糖尿病周围神经病变的预防控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范2021/7/13各大指南推荐的各大指南推荐的简单筛查方法方法学会学会指南指南压力觉压力觉振动觉振动觉针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉腱反射腱反射2005ADA 的的DPN声明声明1（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）DPN诊疗规范诊疗规范2（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）2008加拿大糖尿病加拿大糖尿病指南指南3 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）2010 ADA糖尿病糖尿病指南指南4（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）1.Diabetes Care.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6403.Canadian Journal of Diabetes.2008;32:suppl.S1-S2014.Diabetes Care.2010;33:S11-61.2021/7/13神经纤维分类与对应体征检查神经纤维分类与对应体征检查大径纤维大径纤维小径纤维小径纤维AA/ACC有髓有髓有髓有髓薄髓薄髓无髓无髓薄髓薄髓无髓无髓运动运动感觉感觉自主神经自主神经肌肉控制肌肉控制触觉触觉,振动觉振动觉,位置觉位置觉冷觉冷觉,痛觉痛觉温觉温觉,痛觉痛觉心率心率,血压血压,出汗出汗,胃肠功能胃肠功能2021/7/13五五项简单筛查方法方法踝反射踝反射振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉操操作作目目的的深反射检查，针对胫神经的传导功能深感觉评估。

初步评估粗感觉纤维的功能深感觉评估初步评估粗感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能判判断断标标准准当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴阴性记录患者回答错误的次数在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在任意一侧振动觉缺失，即判断阳阳性性；双侧振动觉存在，则判断为阴性阴性记录患者未感受到压力觉部位在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在任意一侧压力觉缺失，即判断为阳阳性性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性阴性任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性阴性记录患者温度觉正常或异常任意一侧温度觉异常，即判断为阳性阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性阴性2021/7/13糖尿病周围神经病变的治疗对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段-血糖控制-神经修复：如甲钴胺-抗氧化应激：如-硫辛酸-改善微循环：如前列腺素E2-改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂-其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范2021/7/13糖尿病周围神经病变的治疗控制血糖-2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%，感觉神经功能减退的相对危险度(R R)降低4 0%-即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能-严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变-寻找最佳的血糖控制速度非常必要2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范2021/7/13糖尿病周围神经病变的治疗神经修复-神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月-通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复-常用药如甲钴胺2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范2021/7/13各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免在糖耐量正常、糖尿病。