第七章--内分泌、代谢疾病病人的护理

第七章内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理第一节内分泌系统的解剖生理【解剖和生理】内分泌系统组成：由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、靶腺器官）及具有内分泌功能的脏器、组织及细胞组成。包括：下丘脑、垂体、靶腺器官（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛）等。这些特殊的腺体所分泌的活性物质，称之为激素，直接进入血液或淋巴。【功能】内分泌系统是在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放激素，调节人体代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等许多生理活动和生命现象，维持人体内环境稳定。一、下丘脑下丘脑：人体最重要的神经内分泌器官是神经系统与内分泌系统联系的枢纽。下丘脑的神经内分泌细胞，具有神经和内分泌两种特性，能将传入的神经信号转变成神经激素性信使，再作用于垂体，对整个内分泌系统起调节作用 下丘脑分泌的释放激素有：促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）（包括黄体生成激素释放激素和卵泡刺激素释放激素）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素释放激素（GHRH）、泌乳素释放因子（PRF）黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）等。 丘脑分泌的释放抑制激素有：生长激素释放抑制激素（GHRIH）、泌乳素释放抑制因子（PIF）、黑色素细胞刺激素释放抑制因子（MIF）。二、垂体垂体：主要的中枢性内分泌腺，位于：颅底蝶鞍内垂体分前、后两叶。垂体（前叶）分泌下列激素：（促-激素）、促甲状腺激素（TSH）、肾上腺皮质激素（ACTH）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）：LH 及FSH 又称促性腺激素，对周围相应靶腺合成及释放激素起调节作用；生长激素（GH）：促进物质代谢与生长发育；泌乳素（PRL）：起刺激泌乳、维持黄体分泌作用；黑色素细胞刺激素（MSH）：作用于皮肤基底细胞层的黑色素细胞，促进黑色素沉着。神经垂体（后叶）分泌抗利尿激素（ADH）及催产素（OXT），抗利尿激素主要作用是肾远曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿浓缩为高渗性，从而调节体内水量、有效血容量、渗透压及血压。催产素主要在分娩时刺激子宫收缩，促进分娩后泌乳，也有轻度抗利尿作用。三、甲状腺甲状腺：人体内最大的内分泌腺体，位于：气管上端、甲状软骨两侧，左右各一叶。滤泡：是甲状腺结构和分泌的功能单位，产生并分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。甲状腺激素作用：1.对热能代谢起促进作用2.小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生；3.大剂量则抑制蛋白质合成，血浆、肝及肌肉中游离氨基酸增高4.对糖代谢的作用呈两面性5.甲状腺滤泡旁C细胞分泌降钙素（CT）抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素（PTH）一起调节钙磷代谢，降低血钙水平四、甲状旁腺甲状旁腺：分泌甲状旁腺激素（PTH）作用：PTH 促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收，促进肾小管钙的再吸收，减少尿钙排出，与降钙素及1，2-二羟维生素D31，25（OH）2D3共同调节体内钙、磷代谢。五、肾上腺肾上腺：分为皮质及髓质两部分，生理作用各异。肾上腺皮质：分泌：以醛固酮为主的盐类皮质激素，以皮质醇等为主的糖类皮质激素以及脱氢睾雄酮等性激素。1）醛固酮：促进肾远曲小管和集合管重吸收钠、水和排出钾2）皮质醇：参与物质代谢，能抑制蛋白质合成，促进其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗病毒和抗休克作用；3）性激素：具有促进蛋白质合成及骨骺愈合的作用。肾上腺髓质：分泌：肾上腺素、去甲肾上腺素1）肾上腺素：作用于和受体，使皮肤、黏膜、肾血管、平滑肌收缩（因受体占优势），以及参与体内物质代谢2）去甲肾上腺素：主要作用于受体，有强烈的收缩血管作用而使血压升高六、胰岛： 胰岛有五种分泌不同激素的细胞A细胞：约占25%，分泌胰高血糖素；B细胞：占60%以上，为胰岛的主要细胞，分泌胰岛素D细胞：较少，分泌生长激素释放抑制激素（SS）D1细胞：分泌肠血管活性肽（VIP）PP细胞：分泌胰多肽作用：1.胰岛素：1）促进葡萄糖进入脂肪及肌肉细胞而被利用及肝糖原合成 2）抑制肝糖原异生，并促进三羧循环而使血糖下降3）促进脂肪、蛋白质、DNA、RNA等合成4）抑制脂肪分解而生成游离脂肪酸及酮体5）抑制糖及蛋白质分解，以调节血糖的稳定2.胰高血糖素：能促进肝糖原分解而使血糖上升，促进脂肪、蛋白质分解，加强糖异生而使血糖升高，与胰岛素起拮抗作用。七、性腺 男性性腺为睾丸，睾丸产生精子，分泌雄激素。雄激素的作用:1）刺激男性性器官发育2）男性第二性征的出现3）维持其成熟状态4）促进蛋白质的合成、骨骼生长、绒细胞生成5）促进精细管上皮生成精子等女性性腺为卵巢，卵巢产生卵子，分泌雌激素及孕激素。1.雌激素的主要作用1）刺激女性性器官发育2）女性第二性征的出现，并维持其正常状态。2.孕激素主要为孕酮，由黄体所分泌，1）作用于子宫内膜，使其在增生期基础上进入分泌期，准备受精卵着床及正常妊娠的进行2）促进乳腺生长发育3）还有致热作用，使排卵后基础体温升高4）在水钠代谢方面有抗醛固酮作用八、其他 松果体素：抑制性腺和甲状腺的功能九、内分泌系统的功能调节1.下丘脑：通过神经细胞支配和控制垂体2.垂体：控制周围靶腺而影响全身。下丘脑：联系神经系统和内分泌系统的枢纽，在生理状态下，下丘脑、垂体和靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。1）当下丘脑、垂体功能减退时，靶腺功能也减退，腺体萎缩，分泌减少2）当下丘脑、垂体功能亢进时，靶腺功能也亢进，激素分泌增多，3）下丘脑、垂体受反馈抑制的作用减弱而分泌相应促激素增多第二节单纯性甲状腺肿病人的护理概述：单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性、非肿瘤性甲状腺肿大。不伴甲状腺功能减退或亢进表现。碘缺乏是地方性甲状腺肿的最常见原因。一、原因1. 缺碘和摄碘过多缺碘：地方性甲状腺肿最常见的原因碘过多，有些地区由于摄入碘过多，也可引起甲状腺肿。2.致甲状腺肿物质如硫脲类药物、硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等可阻碍TH合成引起甲状腺肿。3.先天性甲状腺激素合成障碍二、临床表现甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软，可出现颈部增粗和颈前肿块，扪及甲状腺有多个（或单个）结节并引起压迫症状：压迫气管可引起咳嗽、呼吸困难；压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，胸骨后甲状腺肿：使上腔静脉回流受阻，表现：面部青紫、水肿、颈部与胸部浅静脉扩张。病程较长者，甲状腺内形成的结节可有自主甲状腺激素分泌功能，出现自主性功能性甲亢。在地方性甲状腺肿流行地区，如自幼碘缺乏严重，可出现地方性呆小病。三、辅助检查1.甲状腺功能检查：血清TT4，TT3正常，TT4TT3的比值常增高。血清TSH水平一般正常。2.甲状腺摄131率及T3抑制试验：摄131率增高但无高峰前移，可被T3所抑制。当甲状腺结节有自主功能时，可不被T3抑制。3.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。四、治疗原则1.药物治疗：使用：碘剂甲状腺制剂，但应避免大剂量碘治疗，以免诱发碘甲亢。2.手术治疗单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗，当出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺结节癌变时应手术治疗。五、护理问题1.自我形象紊乱 与颈部外形异常有关2.知识缺乏：缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识 3.潜在并发症：碘甲状腺功能亢进症等六、护理措施1.一般护理：1）心理护理：2）饮食指导：指导病人多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物。2.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。3.用药护理：指导病人遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。结节性甲状腺肿病人避免大剂量使用碘治疗，以免诱发碘甲亢。七、健康教育1.在地方性甲状腺肿流行地区，开展防治的宣传教育工作，指导病人补充碘盐，指出这是预防缺碘性地方性甲状腺肿最有效的措施。2.指导碘缺乏病人和妊娠期妇女多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品，避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物和药物，食物有卷心菜、花生、菠菜、萝卜等，药物有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。3.嘱病人按医嘱准确服药和坚持长期服药，以免停药后复发。教会病人观察药物疗效及不良反应。 第三节甲状腺功能亢进症病人的护理甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是各种原因导致甲状腺激素功能增强，从而甲状腺激素分泌过多引起的一组临床综合征。临床上以高代谢综合征及甲状腺肿大为主要表现。本病以Graves病（弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症）最多见，以下介绍Graves病。一、病因和发病机制Graves病女性多见1.自身免疫 2.遗传： 3.诱发因素：感染、创伤、精神刺激、劳累等因素二、临床表现（一）T3、T4过多综合征1.高代谢综合征 由于T3、T4分泌过多促进营养物质代谢，患者产热与散热明显增多，出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热等。2.精神神经系统易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退，腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。3.心血管系统心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见。4.运动系统由于蛋白质分解增加，多数患者有肌无力，肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性麻痹，还可伴有重症肌无力等。5.消化系统患者食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶液质；大便频繁、甚至慢性腹泻 6.血液系统 白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；部分患者有轻度贫血。7.生殖系统女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。（二）甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软，可伴有震颤及杂音。为本病的重要体征。（三）眼征1.单纯性突眼（良性突眼） 由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，可恢复 突眼度18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：2.浸润性突眼（恶性突眼） 与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度18mm；患者主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。甲亢临床表现记忆方法：甲亢症，很特殊，眼睛大，脖子粗。烦热多汗夜失眠，情绪波动手振颤。脉搏增快心里慌，高压高来低压降。食欲亢进体重减，停经脱发常出现。（四）甲状腺危象1.诱因：应激、感染、131治疗反应、手术准备不充分等。2.临床表现：T39；心率140次分；恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。三、有关检查1.基础代谢率（BMR） 正常BMR为10%15%，约95%的本病患者增高。测定：在禁食12h、睡眠8h以上、静卧，空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式