腰椎退行性疾病

1,腰椎退行性疾病,2,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状,3,解剖生理概要,脊柱腰段生理性前凸，而骶段为后凸。容易造成应力集中，发生 损伤及退行性变.,4,脊柱主要由椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等连接而成。,骶棘肌、腰背肌和腹肌等增强其稳定性。,5,椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,软骨板是透明软骨，是椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道,6,髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性,纤维环-由胶原纤维和纤维软骨组成。承受纵向压力的能力较强，而易于受反复的扭转应力而撕裂。仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配,7,椎间盘内测压研究发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。,8,9,10,病因及分类,11,疼痛性质,局部疼痛：病变本身或肌痉挛所致。有固定的压痛点 牵涉痛或感应痛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。有感觉、运动、反射损害的定位体征。,12,压痛点,臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3 腰肌劳损的压痛点多腰段骶 棘肌中外侧缘,13,腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱,14,腰椎间盘突出症 hernia of intervertebral discs 是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,15,病 因,椎间盘退行性变（ 力学、生物化学、年龄、 免疫、遗传 ） 损伤 职业 遗传因素 妊娠 腰骶先天异常,16,椎间盘功能,椎间盘富于弹性，承受压力，以后因各种原因发生退变。 腰4-5、腰5-骶1间隙活动最多，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占90-96。,17,椎间盘生化成分,胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水 胶原50%，I型，II型 蛋白多糖髓核中央50%，外周10% 椎间盘退变： I型II型蛋白多糖硫酸软骨素硫酸角质素弹性蛋白水90%30%,18,纤维环前方较厚，又有前纵韧带加强，较为坚实，后方较薄弱，但有后纵韧带加强，而两后外侧缺乏韧带加强、最为薄弱，为纤维环最易破裂，产生突出的部位。 椎间盘的后外侧恰为脊神经根经椎间孔突出的部位，椎间盘在此部位突出后常压迫神经根，引起症状。,19,20,坐骨神经痛的原因,机械压迫 化学性物质的刺激和自身免疫反应使神经根发生炎症 突出的髓核压迫或牵张神经根，静脉回流受阻，增加水肿，对疼痛的敏感性增加 受压的神经根缺血,21,病理分型,膨隆型 局限性突出：纤维环部分破裂，而表层完整，髓核局限性隆起，但表现光滑 突出型 纤维环破裂，髓核突出仅很薄外层纤维环约束 脱出型 游离型 Schmorl结节及经骨突出型 髓核突入椎体松质骨内及髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。仅出现腰痛，而无神经根症状，不需手术,22,23,临床表现与诊断,腰 痛 急性突出时是剧痛，也可以缓慢出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛,24,坐骨神经痛,坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成 常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加时，诱发或加重，卧床休息后缓解。 腹股沟痛,25,26,下腹部或大腿前侧痛 麻木 间歇性跛行 马尾综合征 肌瘫痪,27,主 要 体 征,脊柱外形改变腰椎生理前凸消失 腰椎侧凸,28,压痛点 腰椎运动改变 肌肉萎缩与肌力改变 感觉减退 L4大腿内侧、膝内侧 L5小腿外侧、足背前方、拇趾 S1足外侧、小趾 腱反射 L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射,29,特殊体征,直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue 征及Braqard征） 健侧抬高试验（Fjersztajn征） 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验 屈颈试验（Lindner征）,30,31,32,33,34,35,36,辅助检查,X线检查,37,38,CT和MRI,39,40,X线造影,41,42,43,44,45,46,47,48,49,其他检查,B型超声检查 电生理检查,50,纤维组织炎 肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征 局部疼痛和下肢牵涉痛 腰部保护性痉挛、活动受限 可扪及痛性结节或条索 局部封闭疼痛消失,鉴别诊断,51,腰椎关节突关节综合征,中年女性 无外伤史 一次发作后，可经常发作 脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛 棘突旁压痛 直腿抬高试验（-）,52,椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症,53,腰椎结核或肿瘤,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,神经根及马尾肿瘤 发病缓慢，呈进行性损害 椎管狭窄症 ：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。,65,66,与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别,梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。 盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤,67,治 疗,非手术治疗 ：年轻、初次发作或病程短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者 完全卧床休息 骨盆牵引 推拿按摩 硬脊膜外腔封闭 髓核化学溶解法 经皮髓核切吸法,68,手术治疗,手术适应证 1.神经根受压症状明显，或单根神经麻痹的病人 2.经严格非手术疗法无效，症状持续半年以上或非手术疗法有效但仍反复发作且症状较重 3.中央型突出，产生马尾症状,69,4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄 5.首次发病症状严重，有被迫体位者 6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作 7. 巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者,70,手术方法,半椎板切除及椎间盘髓核摘除术 椎间盘镜 其他,71,72,73,74,腰椎管狭窄症,椎管 神经根管 神经根孔,75,病因与分类,先天性、发育性椎管狭窄 继发性椎管狭窄 退行性 医源性 创伤性 其他：椎弓狭部裂滑脱,76,椎管形状 腰椎退变 椎管容积内压马尾缺血、神经根受压或活动时受摩擦充血 硬膜外静脉丛回流障碍 椎管内无菌性炎症,病 理,77,分 型,中央型椎管狭窄 绝对狭窄10mm 相对狭窄1013mm 神经根管狭窄 侧隐窝狭窄,78,腰骶神经根疼痛机制,背根神经节的作用 伤害感受器的激活 伤害感受器的作用,79,临床表现,中老年、重体力劳动者多见 下腰痛 一侧或两侧下肢痛 站立、行走加重,80,L1-3神经根管狭窄 大腿前内侧和小腿前内侧疼痛、麻木 L4，5侧隐窝狭窄 L5、S1神经根受累症状：小腿外侧、足背、足底疼痛、麻木 中央型椎管狭窄 腰骶痛 双下肢疼痛、麻木 会阴部麻木胀感，排尿费力,临床表现,81,间歇性跛行 姿势性跛行 前屈黄韧带突向椎管椎管容积 腰椎屈曲位椎管容积增加 4.85ml 屈曲位伸直位硬膜腔压力11.8-22.8kPa 马尾静脉回流4 kPa消失，89.3 kPa动脉血供停止 缺血性跛行,临床表现,82,症状重、体征轻 腰椎无侧弯，前凸减少 腰椎前屈正常，背伸受限 下肢、臀部肌萎缩 一般无感觉障碍 直腿抬高试验（）,临床表现,83,影像学检查,X线片腰椎退行性改变 CT 腰椎间盘膨出、关节突增生、内聚 椎管矢径10mm，侧隐窝3mm 椎管造影部分梗阻，蜂腰状狭窄 MRI,84,85,86,87,鉴别诊断,腰椎间盘突出症 腰椎关节突关节综合征 纤维织炎,88,治 疗,非手术治疗 卧床休息、减少活动 硬膜外封闭 手术治疗椎管减压术,89,腰 椎 滑 脱,相邻两椎体发生向前或向后相对移位 病因 椎弓发育不良 椎弓峡部裂 退行性 创伤 病理性,90,病 理,椎弓峡部关节突间部 椎弓峡部裂 椎弓化骨核分离 遗传性发育不良 慢性劳损或疲劳性骨折 椎管容积减少,91,先天性椎弓峡部裂6-7%，12-16岁 慢性劳损或损伤椎弓峡部裂20% 退行性腰椎滑脱 45 75岁 3.5%17.3%,92,临床表现,先天性椎弓崩裂滑脱 可无症状 常在腰部负重或扭腰后出现腰腿痛 脊柱前弯困难,93,腰椎前凸增加，腰褶加深、臀部较平 L4/L5棘突向后隆起，或与上一节段棘突间有台阶感 腰前屈受限，背肌痉挛，腘绳肌紧张,94,退行性腰椎滑脱 中年发病 L4、5，L3、4，L5S1 腰痛背 坐位或下蹲前屈腰前凸减小，症状 后伸腰腿痛 腰无棘突台阶感 前屈正常，后伸受限,95,影像学检查,椎弓崩裂征象 Ullmann征 CT MRI,96,椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症,97,98,99,100,101,治 疗,腰椎滑脱I° 腰椎滑脱II° 手术减压、滑脱复位和腰椎融合 退行性腰椎滑脱 手术减压、滑脱复位，植骨内固定融合术,102,103,104,