精索静脉曲张0116

精索静脉曲张,林杰斌（16级专硕） 2018.01.16,导师：刘荣福教授,精索静脉曲张（varicocele,VC）,是指精索里的静脉因精索内静脉瓣膜发育异常或局部解剖因素导致回流受阻，而出现阴囊囊状静脉丛静脉扩张，左侧精索静脉曲张多见，是青壮年常见的疾病。,左侧精索静脉曲张多见原因,左精索内静脉比右侧行程长 左精索内静脉呈直角汇入同侧肾静脉，血流阻力大，静脉压高 左精索内静脉可受乙状结肠压迫 左肾静脉压高（腹主A和肠系膜上A之间），左精索内静脉回流受阻（近端钳夹） 左髂总动脉压迫左髂总静脉，左精索内静脉回流受阻（远端钳夹）,发病率,成年男性中约为11,7%，其中25.4%有精液异常。多见于成年男性，青少年相对较少。,按体格检查分度,亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。 I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验) 时可扪及曲张静脉。 II度：静息下可扪及曲张静脉，直视下不可见。 III度：肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。,常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状。体检亦可触及。,VC与不育,在原发性不育中 患者约占35 ， 在继发性不育患者中 患者可达80 - 85。 关于机制的学说说法多，未能完全阐明。,机制,1、睾丸局部温度的升高，阴囊温度仅增加1-1.58 就能够诱导生殖细胞凋亡， 使辜丸体积缩小。 阴囊对温度的调节有 种：一是是收缩舒张阴囊肉膜筋膜和提睾肌来控制睾丸与身体核心区的距离和睾丸温度变化。二是阴囊表面有丰富的精索动脉和静脉的蔓状静脉丛， 阴囊与环境通过阴囊皮肤血液的对流和辐射， 来进行热交换， 从而控制睾丸的温度。通过调节能使睾丸比人体内脏温度低2 -4 。 ,睾丸温度升高可能原因, 患侧的阴囊温度大约比正常人阴囊温度高1.5。 原因：静脉回流受阻，血流瘀滞，影像热交换； 腹部静脉血温度较睾丸区温度高，反流入睾丸可 能使温度升高； 血流瘀滞导致缺氧，缺氧产生某些生物活性物质， 影像睾丸舒缩功能,机制,2、缺氧 当细胞缺氧， 细胞中（低氧诱导转录因子）表达上升， 通过激活基因表达程序来控制物质代谢、血管生成、细胞增殖、分化和调亡以适应细胞缺氧的环镜。 睾丸组织中 表达明显增加，结扎术后其明显降低。, ， ， ， 1 ， ， （ ） ； ,机制,3、氧化应激 缺氧会产生自由基， 自由基与 或 等结合生 成活性氧（ROS），破坏线粒体膜和细胞膜稳定性， 造成DNA损伤，引起细胞凋亡。 VC致不育患者中，ROS的表达量与正常人相比明显增 高。, ， ， ， ， （ ） ： ,机制,还可能与睾丸内分泌障碍、免疫异常、炎症或基因受损等相关。,治疗,非手术治疗： 阴囊拖带、局部冷敷、避免过度性生活， 降低睾丸温度，减少盆腔及会阴部充血。 手术治疗： 目前基本上认为显微镜下精索静脉结扎术 为VC 的首选方法,成人型精索静脉曲张手术指征：,（1）精索静脉曲张引起的症状对日常生活造成 影响或者经保守治疗后症状未得到缓解； （2）精液质量异常并伴不育； （3）度或度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致。,青少年型精索静脉曲张手术指征：,（1）度或度精索静脉曲张； （2）患侧睾丸体积明显减小； （3）相关症状较重； （4）双侧精索静脉曲张。,EAU提出青少年易出现过度治疗，大部分日后怀孕是没问题。只有有证据提示睾丸生长进一步恶化或者精液质量受损情况下才建议手术。 精液正常或亚临床精索静脉曲张不建议手术,显微镜下精索静脉结扎术：,切口选择：外环口上及外环口下 外环口上方血管分支少，避免损伤输精管及输精管动脉，操作相对简单，易于初学者掌握。 于田强等认为，低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉，可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。,于田强，徐庆康，段跃，等.三种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较J.中国男科学杂志，2015，29（3）：54- 57.,有文献报道外环口下途径要优于外环口上途径，且对精索静脉曲张引起的阴囊胀痛不适症状疗效更显著。另外外观上外环口下方疤痕更隐秘。,史庆，祝海，王新生，等.显微镜下精索静脉曲张3 种手术效果的对比研究（附120 例报告）J.中华男科学杂志，2013，19（10）：931- 934.,保留睾丸动脉,解剖上睾丸血供由精索内动脉、提睾肌动脉及输精管动脉三者共同完成。 以往认为结扎睾丸动脉，其他分支足以满足睾丸的生理活动。但是有文献报道结扎睾丸动脉导致睾丸萎缩的现象。 唐松林等发现术中损伤睾丸动脉术后出现附睾炎的几率明显增加,唐松林，韩芳，赵海生，等. 腹腔镜下精索静脉结扎术中是否保留睾丸动脉与术后并发附睾炎的相关性J. 实用医学杂志，2015，11：1784- 1786.,Raman等报道睾丸血供中,睾丸动脉占2/3,而输精管动脉与提睾肌动脉仅占1/3。更有人报道损伤睾丸动脉后,睾丸萎缩的发生率可达14%。 唐松喜认为应该建立睾丸动脉系统保护的观念。,Raman J D,Goldstein M.Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cordJ.Urology,2004,64(3):561-564.,唐松喜,周辉良,丁一郎.腹股沟外环下切口显微精索静脉结扎术睾丸动脉系统的保护J.临床泌尿外科杂志,2016,31(04):311-313.,腹腔镜下精索静脉结扎术：,腹腔镜下精索静脉曲张结扎术，目前没有证据表明该手术方式较显微镜精索静脉曲张结扎术在愈合方面具有明显优势。 显微镜下精索静脉结扎术具有并发症少、术后不容易复发、疗效好的优点,两种手术方式都能够显著改善精液质量且无明显差异。 1吴磊,阳宁,刘俊,谢皇,许武军. 腹腔镜与显微镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的比较J. 实用医学杂志,2016,32(05):764-767.,腹腔镜组术后并发症阴囊水肿比显微镜组明显增加,精索静脉介入栓塞术,常用栓塞剂：血管硬化剂，如无水乙醇，引起永久栓塞。 明胶海绵，属中期栓塞剂，血管栓塞后 1419d 开始吸收，3个月可完全吸收再通， 不宜单独使用； 弹簧圈和可脱落球囊，永久栓塞精索静脉 主干，但易遗漏小分支而引起复发，故宜 与明胶海绵或硬化剂同时使用。,精索静脉介入栓塞术,一次性成功率仅有 - ，有 - 的患者需进行第二次栓塞术或其他手术方式。, ， ， ， ， ， （ ）： ,显微镜下精索静脉曲张修补术已被证明是治疗金标准 90%症状会得到缓解,