腹部切口感染
腹部手术切口感染 surgical site infection SSI,前言,切口感染目前仍然是术后常见的并发症，一旦发生，一方面增加病人痛苦，延长住院时间；另一方面增加医疗费用，加重病人负担；甚至引发医疗纠纷和医疗事故。目前在降低手术切口感染的一些方法如手术室的管理，杀菌消毒，隔离措施，抗生素的应用等不断规范化，手术技术不断提高。尽管如此，目前切口感染率仍然比较高。,前言,SSI预防比治疗更重要！,发病机理,细菌污染必要因素 细菌含量高于105/g时，切口感染率显著上升 异物存留 即使细菌含量较低，也易引起 细菌来源 主要来自患者本身（皮肤粘膜、空腔脏器、生殖道等）其他：医护人员，手术室环境，器械等 细菌种类 金葡菌及革兰阴性杆菌为主,相关因素,与病人相关的 与手术相关的,与病人相关的,年龄：随着年龄的增大，手术部位感染有增加的趋势，尤其60岁以后感染率较高 营养状态：严重的营养不良，免疫功能受损，会增加术后手术部位感染的可能，影响术后切口修复动力学 糖尿病：术后血糖高于200mg/dL时，手术部位感染率增加，应控制在5.6-11.2mmol/L,与病人相关的,4. 贫血：患者血红蛋白小于10gL的发生切口感染比例较高 低蛋白血症：低白蛋白患者(小于3.4mg/dL)在手术部位感染中比例较高。术前通过营养支持来提高白蛋白水平可以降低术后并发症，而通过输注白蛋白则不能降低术后并发症。 吸烟嗜酒：吸烟会延迟切口愈合，并增加手术部位感染的风险。嗜酒者术后容易发生器官或腔隙感染。,与病人相关的,肥胖：肥胖患者脂肪血流量和血容量较低，组织供血少。手术时术野暴露小，常需牵拉，易发生脂肪液化，坏死 已有其他部位感染或细菌定植 应用激素或免疫抑制剂，癌症，放化疗患者：共同特征是机体免疫受抑制 外伤、休克、输血、低体温、组织缺氧,与病人相关的,11.慢性病或并发其他疾病：如心肺疾病，尿毒症等均可以影响切口愈合。病人手术前有大于或等于3个诊断的是手术部位感染的独立危险因素。 12.术前住院时间：术前住院大于5天者，切口感染率增加。原因有：术前住院时间长可能预示着存在其他疾病需要治疗，那些疾病本身可能影响切口愈合。另外，住院时间越长，携带的耐药菌越多，发生外源性感染的可能性越大。 13.既往有手术史：既往的切口为疤痕组织，血供差。二次手术的患者大都有粘连，手术时间一般较长，故术后切口感染率较高。,与手术相关的,术前洗手消毒：规范！ 术前沐浴：降低皮肤细菌数 备皮：慎用剃刀！因会引起局部的微小创伤，成为感染源 术野皮肤消毒：规范！ 手术持续时间：手术部位感染的独立危险因素！手术时间超过2小时切口感染率明显增加,与手术相关的,仔细可靠的缝合，不留死腔 抗生素：术前30分钟预防性使用；超过3小时追加常规剂量；二联或三联反而会增加感染发生率 手术室环境：通风、清洁、人数、开关门次数、正确佩戴帽子口罩等 切口分类：感染率国外统计I类感染率为1，II类为7，III类为20，IV类为40。我国的II类=国外的II类+ III类 外科引流：引流管另戳孔，远离切口,诊断标准,1999年美国疾病控制中心(CDC)确定了手术部位感染的标准及概念。手术部位感染分为切口感染及器官或腔隙感染，切口感染再细分为切口浅部感染和切口深部感染。,诊断标准,切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者(如培养阴性则不算感染)； 由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。,诊断标准,切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液； 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温大于38摄氏度，局部疼痛或压痛(如培养阴性则不算感染)； 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿； 外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染。,处理,加强营养支持，改善患者贫血及低蛋白血症状态 根据切口渗液细菌培养选用敏感抗生素 局部充分引流，正确有效的换药方式至关重要！,预防性负压引流,关于换药,传统方法： 呋喃西林纱条局部填塞引流 碘伏纱条局部填塞引流 过氧化氢纱条局部填塞引流 有报道称使用过氧化氢纱条局部填塞引流效果好于前两种，换药创面清洁最早，感染控制最快，距二次缝合的时间最短。,关于换药,另有报道：替硝唑注射液加-糜蛋白酶能明显加快切口感染消退，促进切口愈合，同时减少患者痛苦，缩短患者住院时间和减少住院费用。,关于换药,具体操作：不拆除切口缝线，用0.4%替硝唑注射液每10ml加-糜蛋白酶8000U为配比的溶液在感染切口两旁约旁开1cm处注射至脂肪层，注射后稍微挤压伤口，挤出部分液体，达到冲洗伤口的目的，余下注射液留在切口内，每日一次，并间隔配合切口照灯直至切口红肿消退，渗液消失，愈合后拆线。,个人经验,切口渗液或脓性分泌物较多时，首先考虑是否有切口裂开等情况； 换药时拆除部分皮肤及皮下缝线（范围不宜过小），用替硝唑、双氧水等冲洗后可用干纱条填塞引流，以达到最佳引流效果； 渗液减少时可用凡士林纱条填塞以刺激肉芽组织生长，同时可辅以“贝复剂”、神灯照射等手段促进愈合。,谢谢！,
