断层解剖学-上肢

断层解剖学,第七章 上 肢,人体解剖学教研室 张 进,第一部分 局 部 解 剖,一、上肢的境界与分区,境界：三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下端连线中点的连线。 分区:肩部、臂部、肘部、前臂部、腕部、手部 二、上肢的表面解剖 1、体表标志 锁骨、肩峰、肩胛冈、喙突、肱骨内外上髁、尺神经沟(肘后内侧沟)、尺骨鹰嘴、桡骨头、桡骨茎突、尺骨茎突。 三角肌、肱二头肌内外侧沟、前臂主要肌腱、鱼际、小鱼际。,(1)肘后三角：肘关节屈曲时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者连线构成的等腰三角形。肘关节伸直时三这处于一条直线上。 (2)提携角(肘外偏角)：肘关节伸直时，前臂偏向外侧10-150 。 (3)鼻烟窝：拇长、短伸肌腱之间的凹陷，窝底正对手舟骨。,2.主要血管和神经的体表投影,(1)腋动脉和肱动脉：上肢外展900 ，掌心向上。锁骨中点肘窝中点稍下方。背阔肌下缘为二A分界。 (2)尺动脉：肘窝中点稍下方豌豆骨桡侧。 (3)桡动脉：肘窝中点稍下方桡骨茎突内侧。 (4)正中神经：锁骨中点肱骨内上髁与肱二头肌连线的中点腕掌侧横纹中点(即桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间)。 (5)尺神经：腋窝顶肘后内侧沟中点豌豆骨桡侧缘。,(6)桡神经干：腋后襞下方经臂后方臂外侧中、下1/3交点。 桡神经浅支：肱骨外上髁桡骨茎突。 桡神经深支：肱骨外上髁前臂背侧中线中、下1/3交界处。 (7)掌浅弓：约对掌中横纹(握拳时中指尖所指)。,三、浅层解剖,(一)浅静脉：,1、头静脉 位置和行程：起自手背静脉网桡侧部，经过前臂外侧缘绕至前臂前面，沿前臂外侧部、肱二头肌外侧沟、胸肌三角肌沟到肩部，在锁骨下方穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。 伴行结构： 前臂段前臂外侧皮N(肌皮神经终支),2、贵要静脉： 位置与行程：起自手背静脉网外侧部，经过前臂内侧缘绕至前臂前面，沿前臂内侧部、肱二头肌内侧沟，至臂中、下1/3交界处穿深筋膜注入肱静脉。 伴行结构：前臂内侧皮神经 3、肘正中静脉：位于肘窝前方。 (二)皮神经 1、臂部： (1)臂后皮N：桡N发出 (2)臂内侧皮N：臂中点处穿出 (3)外侧皮N：腋N分支。 (4)肋间臂神经,2、前臂：主要有 前臂外侧皮N：伴行头静脉，分前、后二支。 前臂内侧皮N：臂中、下1/3交界处穿出，伴行贵要,V，分前后二支。 前臂背侧皮N：系桡N发出，分为上、下2支： 上支臂下 外侧皮N 下支,(一)臂筋膜：前面薄，后面厚。 1、肌间隔：内、外侧二个肌间隔 2、骨筋膜鞘： 前骨筋膜鞘内有三块屈肌，肱血管、肌皮N、正中N、尺N上段、桡N下段等。 后骨筋膜鞘肱三头肌，肱深血管，桡N，尺N下段。 (二)前臂筋膜： 前骨筋膜鞘-内有9块前群肌，桡侧、中间、尺侧神经血管束。 后骨筋膜鞘-内有10块后群肌，血管神经束。,四、深筋膜,(三)腕部深筋膜： 1、腕掌侧韧带 2、腕横韧带(屈股支持带) 腕管由腕横韧带与腕骨沟围成的间隙。 经过腕横韧带表面的结构：桡A、V，桡侧腕屈肌腱，掌长肌腱，尺A、V、N。,经过腕管的结构：正中N、9条肌腱(拇长屈肌1条、指浅屈肌4条、指深屈肌4条)、腕桡侧囊、腕尺侧囊(屈肌总腱鞘)。,3、腕背侧韧带(伸肌支持带)：发出5个筋膜间隔，分隔成6个骨纤维管道，走6个滑液鞘，从桡侧到尺侧依次为：(1)拇长展肌，拇短伸肌,(2)桡侧腕长、短伸肌,(3)拇长伸肌,(4)指伸肌，示指伸肌,(5)小指伸肌,(6)尺侧腕伸肌。 (四)手掌筋膜： 浅层两侧部为鱼际筋膜，中间部为掌腱膜。 深层骨间掌侧筋膜 浅、深层之间二个肌间隔：掌内、外侧肌间隔。 三个筋膜鞘：鱼际鞘、中间鞘、小鱼际鞘。 (五)手背筋膜：浅层手背腱膜 深层骨间背侧筋膜 两个筋膜间隙：手背皮下间隙、腱膜下间隙。,五、深层局部结构及位置关系,(一)腋窝 1、边界 尖第一肋、锁骨、肩胛骨上缘 底皮肤、皮下组织和腋筋膜 前壁胸大肌、胸小肌及喙锁胸筋膜 后壁肩胛下肌、背阔肌、大圆肌 内侧壁上4个肋及肋间肌、前锯肌上部 外侧壁肱骨近侧段、肱二头肌、喙肱肌,三边孔 ：有旋肩胛A、V通过。 上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 四边孔： 位于三边孔外侧，有腋N，旋肱后A、V通过。 上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈,2、内容： (1)腋淋巴结：分五群 外侧群(臂群)：沿腋V远侧端排列。 前群(胸肌群)：沿胸外侧血管、胸长N排列。 后群(肩胛下群)：沿肩胛下血管、胸背N排列。 中央群：位于腋窝底。 尖群(锁骨下群或内侧群)：沿腋A、V近侧端排列，位于腋窝尖。 (2)腋动脉及其分支 第一段：胸上A 第二段：1）胸肩峰A：伴胸前外侧N，与头静脉紧邻。 2）胸外侧A：伴胸长N。 第三段： 1）肩胛下A：最大，分两支 a.旋肩胛A：经三边孔到冈下窝。 b.胸背A：沿肩胛下肌下行，伴胸背神经。,2）旋肱后A：伴腋神经，穿四边孔。 3）旋肱前A：从前面绕外科颈。 （3）腋V及其属支：腋V在腋A前内侧。,(4)臂丛及其分支 锁骨上部的分支： 锁骨下N、肩胛背N、胸长N、肩胛上N。 锁骨下部的分支： 外侧束：肌皮N、胸前外侧N、正中N外侧根。 内侧束：正中N内侧根、胸前内侧N、尺N、臂内侧皮N、前臂内侧皮N。 后 束：桡N、腋N、肩胛下N、胸背N。,（二）肩带区(三角肌区和肩胛区),1、肌肉 三角肌区三角肌 肩胛区后组：冈上肌、冈下肌、小圆肌 前组：大圆肌、肩胛下肌 2、肩胛动脉网：位于冈下窝内，来源有三 甲状颈干肩胛上A 甲状颈干颈横A降支 腋A肩胛下A旋肩胛A,（三）臂区,1、肌肉 前群肱二头肌、喙肱肌、肱肌 后群肱三头肌、肘肌 2、肱二头肌内侧沟的血管神经束：正中N，肱A、V，尺N，前臂内侧皮N，贵要V。 肱二头肌外侧沟的血管神经束：头V，前臂外侧皮N。 正中N位置的演变：肱A外侧A前方A内侧,3、肱A的主要分支： (1)肱深动脉：主要分支有 中副A 桡侧副A (2)尺侧上副A (3)尺侧下副A,4、肱骨肌管：由肱三头肌内、外侧头与肱骨围成。通行肱深A、桡N。,5、肘窝内重要结构的排列，从外侧到内侧为：桡N、前臂外侧皮N、肱二头肌肌腱、肱A、肱V、正中N。,（四）前臂,1、肌肉 (1)前群 第一层：肱桡肌、旋前圆肌(浅头肱头、深头尺头)、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌(肱头、尺头),第二层： 指浅屈肌(肱尺头、桡头) 第三层： 拇长屈肌、指深屈肌 第四层： 旋前方肌,(2)后群 浅层：外侧组桡侧腕长、短伸肌 后组指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌,深层： 上部旋后肌 下部拇长展肌 拇短伸肌 拇长伸肌 示指伸肌,2、血管神经束： 前区： （1）桡侧血管神经束：桡A、V，桡N浅支居外侧 位置桡侧沟(肱桡肌与旋前圆肌或桡侧腕屈肌间) （2）中间血管神经束： 浅束：正中N、正中动脉 位置指浅、深屈肌之间桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间。 深束：骨间前N，骨间前A、V 位置拇长屈肌与指深屈肌之间，骨间膜掌侧。 （3）尺侧血管神经束：尺A、V，尺N居内侧 位置指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间,后区血管神经束： 桡N深支、 骨间后N，骨间后A、V 神经间线,a、正中N：穿旋前圆肌浅、深头之间到前臂。主要分支有肌支、骨间掌侧N、掌皮支和指掌侧总N（3支）。 b、尺A：经旋前圆肌深头（尺头）深面至前臂。主要分支有尺侧返A 、骨间总A 、掌深支和终末支。 c、尺N：穿尺侧腕屈肌两头之间至尺侧沟。主要分支有关节支、肌支、掌皮支、手背支、浅支和深支。 d、桡A：主要分支有桡侧返A、掌浅支、拇主要A、示指桡侧A和终末支。 3、肘关节血管网 4、腕关节血管网,（五）手掌区,1、肌肉 （1）鱼际群 浅层 外侧：拇短展肌 内侧：拇短屈肌 (浅、深头) 深层 拇对掌肌 拇收肌 (斜头、横头),（2）中间群 4块蚓状肌 3块骨间掌侧肌 4块骨间背侧肌 （3）小鱼际 浅层 内侧：小指展肌 外侧：小指短屈肌 深层 小指对掌肌,2、手心部的层次结构 1)皮肤 2)皮下组织 3)掌腱膜,4)掌浅弓、正中N、尺N浅支 5)屈指肌腱、蚓状肌 6)手掌的间隙：鱼际间隙、掌中间隙 7)掌深弓，尺N深支 8)拇收肌、骨间肌,（六）手的局解,1、手的正常姿势 (1)休息位：腕背屈10°，拇指尖靠近示指桡侧，其余各指轻度弯曲，指尖指向鱼际。 (2)功能位：腕背屈30°，拇指对掌、指关节微屈，其余各指分开、屈曲3045°。 2、表面解剖 (1) 掌纹： 鱼际纹近侧端指向正中N。 掌中纹相当于掌浅弓顶端。 掌远纹从尺侧缘开始，向桡侧终止于第2指骨，为3、4、5掌指关节所在处。 (2)豌豆骨：腱的桡侧依次为尺N、尺A。,3、皮肤 (1)手掌皮肤：厚、坚硬，弹性差。无毛，无皮脂腺，汗腺比较丰富。掌心皮下组织特别致密，由一些皮肤隔将皮肤与掌腱膜紧紧相连。 (2)手背皮肤：薄，软，富有弹性。移动性大，易撕裂。 (3)手指皮肤：有丰富的神经末梢，触觉特别灵敏。血液供应特别丰富。 (4)指甲：为皮肤的衍生物。 (5)指端：皮下有很多纤维隔，将皮肤与骨膜紧紧联系起来，造成了许多小间隔，其中充满了脂肪、神经、血管。,4、指腱鞘 (1) 外层纤维鞘 (2) 内层滑液鞘：分壁、脏两层。 屈指肌腱鞘9个。第24指屈指肌腱滑液鞘近端止于掌指关节附近。第1、5指屈指肌腱滑液鞘与手掌滑液囊相连通。,手背伸肌腱鞘,5、手掌滑液囊：即扩大了的滑液鞘。 腕桡侧囊是拇指肌腱滑液囊的延续，远端与拇指滑液鞘相续。 腕尺侧囊是小指肌腱滑液囊的延续，包绕第25指屈肌腱。 范围：腕横韧带上、下0.5cm，共5cm左右。近半数人两囊相通。 毗邻：在掌部与掌筋膜间隙相邻，在前臂下端与屈肌后间隙相邻。,6、手部间隙 (1)手背部间隙 手背皮下间隙：位于浅筋膜与手背腱膜之间。 腱膜下间隙：位于手背腱膜与骨间背侧肌筋膜之间。 (2)手掌筋膜间隙：位于掌中部屈指肌腱深面，骨间掌侧筋膜浅面。,鱼际间隙： 前壁：示指屈肌腱、第1蚓状肌 后壁：拇收肌及其筋膜 桡侧壁：鱼际肌及其筋膜 尺侧壁：掌中隔 近侧端封闭，远侧端通过第1蚓状肌肌膜至指背。,掌中间隙： 前壁：第25指屈肌腱及第24蚓状肌 后壁：骨间掌侧肌筋膜 桡侧壁：掌中隔 尺侧壁：小鱼际肌及其筋膜 近侧端经腕管与前臂屈肌后间隙相通， 远侧端与鱼际间隙相通。,(3)前臂屈肌后间隙(四方间隙)：位于前臂屈肌腱的深面，旋前方肌的浅面。,7、掌浅弓、掌深弓及神经 (1)掌浅弓：由桡A掌浅支与尺A终末支吻合而成，正中A可参与。发出4支指掌侧总A，在掌骨头水平每支分成2支指掌侧固有A。 (2)掌深弓：由尺A掌深支与桡A终末支吻合而成。除发出穿支与掌骨背侧A吻合外，还有3支掌心A与指掌侧总A吻合。,(3)正中N：经尺、桡侧囊之间，腕横韧带深面入手掌，位于掌浅弓深面。 (4)尺N：在尺A内侧入手掌。,一、臂部水平断面,1臂上份的水平断面 本断面切及肱骨三角肌粗隆上份，肱骨断面近圆形。 肱骨前外侧有三角肌纤维汇集并附着。肱骨的前内侧为肱二头肌(长头居后外，短头居前内)和喙肱肌；后方为肱三头肌。 肱二头肌短头和喙肱肌、肱三头肌内侧头与长头之间隙中由前向后依次可见正中神经、肌皮神经、肱静脉、肱动脉、尺神经和贵要静脉。 桡神经、肱深动脉、肱深静脉则居肱三头肌内侧头与长头之间，头静脉的断面居于肱二头肌外侧与三角肌之间的皮下,第二部分 断层解剖,2臂中份的水平断面 本断面切及三角肌粗隆下方肱骨中份，断面中结构配布发生了较大变化：三角肌和喙肱肌已消失，肱肌出现；肱二头肌长头与短头汇合；该平面以下有内、外侧肌间隔分离臂的屈肌和伸肌；桡神经血管束由后移至肱骨外侧的臂外侧肌间隔内，并紧邻肱骨；臂部的主要血管、神经则移至肱肌与肱三头肌两者之间的臂