进修生讲课：新生儿呼吸机的临床操作与参数调节
新生儿呼吸机的参数设定与调节,南京市儿童医院新生儿医疗中心 程 锐,模式中几个基本概念,A/ 触发（Trigger）:E-I Patient (assisted) Time (controlled) B/ 限制（Limit）:I Volume Pressure C/ 切换（Cycle）:I-E Volume Time,A,B,C,新生儿机械通气的模式选择,A SIMV PSV PRVC,CPAP biPAP,C,新生儿机械通气的模式选择（1）,同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 由患者触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患者吸气同步，减少了人-机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。,SIMV,OH 5:030,SIMV Servo i,新生儿机械通气的模式选择（2）,压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV） 由患者触发，压力控制，容量切换。不仅吸气相启动和呼吸机同步，切换也由患者部分控制，同步性优于SIMV。,新生儿机械通气的模式选择（3）,控制通气（Control Ventilation）或间歇正压通气（IPPV）或间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） 由呼吸机触发，压力控制，时间切换。全由呼吸机控制的指令通气，人-机对抗明显，仅用于无自主呼吸患者，如全麻术后。,新生儿机械通气的模式选择（4）,不同之处？ A和C SIMV和A C和SIMV PSV和SIMV PSV和A,新生儿定压机械通气的参数初设（1）,呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP） 适宜的PEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气-血流比例。,新生儿定压机械通气的参数初设（2）,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure，PIP） PIP的增加可提高平均呼吸道压，改善氧合；PIP减PEEP所得到的压力差（P）和潮气量呈正比，PIP影响潮气量和二氧化碳的清除。,新生儿定压机械通气的参数初设（3）,呼吸频率（Frequency） 分钟通气量=潮气量×频率，在潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比；当频率超过某一临界值时，呼气时间缩短，引起气体潴留而产生内源性PEEP，潮气量下降，此时频率和分钟通气量呈反比。,新生儿定压机械通气的参数初设（5）,吸气时间（Inspiratory Time，TI），呼气时间（Expiratory Time，TE） 呼吸机设置的TI和TE至少是TC的35倍以保证足够的潮气量和呼出量，无论正常呼吸或常频机械通气，主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力，则呼气TC长于吸气TC，所以TI短于TE。,新生儿定压机械通气的参数初设（6）,流量（Flow rate） 对于大多数新生儿，3倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP，超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理，,新生儿定压机械通气的参数初设（7）,氧体积分数（Fraction of inspired oxygen，FiO2） 氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压，当FiO20.60.7超过46h，要提高PIP或PEEP，若三者均达高限，考虑换用其他通气模式,新生儿定压机械通气的参数初设（8）,触发敏感度(Sensitivity) 新生儿触发灵敏度个体差异大，预设值压力触发灵敏度1 cmH2O左右，流量触发灵敏度1L/min左右。干扰触发灵敏度的因素有：内源性PEEP；湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发，或呼吸暂停键不停地报警，应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性PEEP。,效果评判（1）,临床查体(physical examination) 查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明PIP过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明TI过短，呼气相亦然。,效果评判（2）,潮气量(Tide volume) 目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以4-6ml/kg为宜，不超过8ml/kg。潮气量和P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP，但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调PEEP。,效果评判（3）,容量压力环（Pressure-volume loop） 容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。,环,Pressure,Volume,Volume,Flow,Insp.,Expir.,Insp.,Expir.,PV Loop,FV Loop,P,V,V,P,肺塌陷,Over distension,压力,容量,效果评判（4）,平均呼吸道压（mean airway pressure） 平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度，为压力-时间曲线下的面积，受PIP，PEEP， TI，TE和流量的影响。,压力时间曲线,效果评判（5）,血气分析（blood gas）: 血气分析是评判机械通气效果的最客观指标，需要密切监测。 目的：PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg, PH=7.257.45； 原则： (1)先调节FiO2和PIP，然后调节频率和PEEP； (2)多次小幅度的调节； (3)血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例，如BPD后期，可允许PaCO270 mmHg，肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。,参数调节（1）,参数调节（Adjustments）：在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数，避免教条。,参数调节（2）,小节,模式（A/C，SIMV，PSV) 参数（PIP，PEEP，F，Ti，FiO2，Sens） 评判（PE，TV，MAP，VP，BG） 调节,THANKS,
