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进修生讲课:新生儿呼吸机的临床操作与参数调节

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  • 卖家[上传人]:suns****4568
  • 文档编号:93482284
  • 上传时间:2019-07-22
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    • 1、新生儿呼吸机的参数设定与调节,南京市儿童医院新生儿医疗中心 程 锐,模式中几个基本概念,A/ 触发(Trigger):E-I Patient (assisted) Time (controlled) B/ 限制(Limit):I Volume Pressure C/ 切换(Cycle):I-E Volume Time,A,B,C,新生儿机械通气的模式选择,A SIMV PSV PRVC,CPAP biPAP,C,新生儿机械通气的模式选择(1),同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV) 由患者触发,压力控制,时间切换。呼吸机与患者吸气同步,减少了人-机对抗,是目前机械通气中最广泛应用的模式。,SIMV,OH 5:030,SIMV Servo i,新生儿机械通气的模式选择(2),压力支持(Pressure Support Ventilation, PSV) 由患者触发,压力控制,容量切换。不仅吸气相启动和呼吸机同步,切换也由患者部分控制,同步性优于SIMV。,新生儿机械通气的模式选择(3),控制通气(Con

      2、trol Ventilation)或间歇正压通气(IPPV)或间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation,IMV) 由呼吸机触发,压力控制,时间切换。全由呼吸机控制的指令通气,人-机对抗明显,仅用于无自主呼吸患者,如全麻术后。,新生儿机械通气的模式选择(4),不同之处? A和C SIMV和A C和SIMV PSV和SIMV PSV和A,新生儿定压机械通气的参数初设(1),呼气末正压(Positive End-Expiratory Pressure,PEEP) 适宜的PEEP维持功能残气量,防止肺泡萎陷,改善通气-血流比例。,新生儿定压机械通气的参数初设(2),吸气峰压(Peak Inspiratory Pressure,PIP) PIP的增加可提高平均呼吸道压,改善氧合;PIP减PEEP所得到的压力差(P)和潮气量呈正比,PIP影响潮气量和二氧化碳的清除。,新生儿定压机械通气的参数初设(3),呼吸频率(Frequency) 分钟通气量=潮气量频率,在潮气量固定时,频率是分钟通气量的决定因素,和二氧化碳清除呈正比;当频率超过某一临界值时,呼气时间缩

      3、短,引起气体潴留而产生内源性PEEP,潮气量下降,此时频率和分钟通气量呈反比。,新生儿定压机械通气的参数初设(5),吸气时间(Inspiratory Time,TI),呼气时间(Expiratory Time,TE) 呼吸机设置的TI和TE至少是TC的35倍以保证足够的潮气量和呼出量,无论正常呼吸或常频机械通气,主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力,则呼气TC长于吸气TC,所以TI短于TE。,新生儿定压机械通气的参数初设(6),流量(Flow rate) 对于大多数新生儿,3倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的,可达到设定的PIP,超过该流量,不提高气体的交换,但可快速达到吸气峰压,即压力-时间曲线的波形越接近矩形,间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的,符合正常呼吸生理,,新生儿定压机械通气的参数初设(7),氧体积分数(Fraction of inspired oxygen,FiO2) 氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压,当FiO20.60.7超过46h,要提高PIP或PEEP,若三者均达高限,考虑换用其他通气模式,新生儿定压机械通气的参数初设(8),触发敏感度(Sen

      4、sitivity) 新生儿触发灵敏度个体差异大,预设值压力触发灵敏度1 cmH2O左右,流量触发灵敏度1L/min左右。干扰触发灵敏度的因素有:内源性PEEP;湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发,或呼吸暂停键不停地报警,应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性PEEP。,效果评判(1),临床查体(physical examination) 查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分,肋间吸凹明显,说明PIP过低;如同正常呼吸,吸气相会有短暂停顿,若停顿消失,说明TI过短,呼气相亦然。,效果评判(2),潮气量(Tide volume) 目前的呼吸机都可直接读出潮气量,新生儿以4-6ml/kg为宜,不超过8ml/kg。潮气量和P呈正比,当潮气量下降时,可适当增加PIP,但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加,若气体潴留存在,应延长呼气时间或下调PEEP。,效果评判(3),容量压力环(Pressure-volume loop) 容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具,反映肺的弹性。,环,Pressure,Volume,Volume,Flow,Insp.,Expir.,I

      5、nsp.,Expir.,PV Loop,FV Loop,P,V,V,P,肺塌陷,Over distension,压力,容量,效果评判(4),平均呼吸道压(mean airway pressure) 平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度,为压力-时间曲线下的面积,受PIP,PEEP, TI,TE和流量的影响。,压力时间曲线,效果评判(5),血气分析(blood gas): 血气分析是评判机械通气效果的最客观指标,需要密切监测。 目的:PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg, PH=7.257.45; 原则: (1)先调节FiO2和PIP,然后调节频率和PEEP; (2)多次小幅度的调节; (3)血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例,如BPD后期,可允许PaCO270 mmHg,肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。,参数调节(1),参数调节(Adjustments):在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数,以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数,避免教条。,参数调节(2),小节,模式(A/C,SIMV,PSV) 参数(PIP,PEEP,F,Ti,FiO2,Sens) 评判(PE,TV,MAP,VP,BG) 调节,THANKS,

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