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初始经验性治疗 无效肺炎的处理策略,河南省人民医院呼吸科 唐学义,一.临床资料,男，51岁，平舆县农民，住院号：852668 入院日期 ：2010年05月24号 主 诉：胸闷、发热2月。 现病史：2月前无明显诱因出现胸闷、发热，体温37.3-38度，午后为重，伴干咳及伴盗汗，无胸痛及咯血。在当地县医院检查胸部CT示：左上肺占位、左侧胸腔积液，行胸腔穿刺6次，每次抽出草黄色胸水900-1200ml，给予左氧氟沙星及头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗17天，症状无好转。1月前到郑州大学一附院就诊，胸膜活检及经皮肺穿刺示：慢性炎症，按“结核性胸膜炎”给予RHZE四联抗痨治疗20天，症状无好转，随来我院就诊。发病以来体重无明显变化,既往史：平素健康，无外伤、手术及药物过敏史，无输血、献血史。 个人史：生于原籍，曾在山西从事井下采煤工作10年，近2年在兰州做个体生意；吸烟指数：40X40年.支；饮酒20年，250ml/d。 婚姻史、家族史：无特殊记录。,二.体格检查,T 37.8C P 100次/分 R 18次/分 Bp 110/60mmHg 发育正常， 浅表淋巴结无肿大，左侧胸腔叩诊浊音，呼吸音低，心脏、腹部检查正常，双下肢无水肿，无病理征。,三.辅助检查,Blood Rt: WBC 5.83 N 0.79 L 0.18 E 1.24 Hg 107g/L Plat 290; CRP:91.2mg/L ESR: 52mm/h LDH:278U/L PPD:(-) 肝肾功能：正常； 腹部彩超：胆囊壁毛糙，腹膜后淋巴结不大,胸部CT：左上肺占位，左侧胸腔积液，纵膈淋巴结无肿大； 骨骼ECT:正常； 胸水常规：渗出性胸腔积液，CEA、ADA正常； 胸水病理：大量淋巴细胞； 包虫病抗体：阴性。,四.诊断,1.CAP? 2.左上肺癌并左侧胸腔转移? 3.左上肺结核并左侧结核性渗出性胸膜炎? 4.左上肺脓肿并左侧胸腔积液? 5.WG肉芽肿并左侧胸腔积液? 6.左上肺包虫病并左侧胸腔积液? 7.左上肺真菌感染并左侧胸腔积液?,CAP的临床诊断标准,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2.发热； 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音； 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移； 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,入院诊断: CAP 肺炎旁积液,无反应肺炎,2007年美国胸科协会（ATS）和感染协会（IDSA）的CAP指南中正式提出无反应肺炎（Noresponding pneumonia）的概念。 无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况。,导致无反应肺炎的原因：,无反应肺炎的发生率为15.1。无反应肺炎病因中感染性因素占到约40，致病病原体包括耐药菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌)，少见病原体(如支原体、军团菌、结核分枝杆菌、真菌等)；,导致无反应肺炎的原因,非感染性因素占约15，主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎； 此外，其中病因不明者占45。,无反应肺炎的处理,如何处理对常规治疗无反应的患者是 经验性治疗面临的难点。经验性抗感染治疗失败时，应重新对患者进行全面的临床评估，深入病原学检查。抗菌治疗应覆盖更为广泛的病原菌，力求达到对不典型病原体及耐药病原体感染的控制。,无反应肺炎的评价和鉴别,是否选择了正确的抗感染治疗方案？ 病原体与抗菌药物敏感性,问题四,为明确诊断您首选下列选择哪项检查 A.血培养； B.痰培养及痰涂片检查； C.纤维支气管镜检查； D.经皮肺穿刺检查； E.胸膜活检；,为明确诊断,与2010年05月26日行经皮肺活检术。,最终诊断:肺型非霍奇金淋巴瘤,五.文献复习,原发性肺淋巴瘤临床少见,常易漏诊、误诊, 有报道误诊率达78.13 %。目前缺少非创伤性检查方法，经皮肺穿刺、纤维支气管镜下肺活检（TBLB）是较好的有创检查方法。,起源于支气管黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue, MALT)的原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)非常罕见,仅占全部淋巴瘤的0.4%左右，诊断较困难，原发性肺淋巴瘤是较为罕见的结外型淋巴瘤,近年来发病率呈上升趋势。,PPL临床表现、血清学和放射学的检测均无明显特异性，故诊断常需依靠病理。然而病理组织的获得又较困难，以往该病在诊断上主要依靠手术才能获得病理依据,故临床上误诊率高,误诊时间长,如何提高其早期诊断与治疗水平已备受关注。,低度恶性小B 细胞淋巴瘤的影像学表现又有多样性,最常见的为肺内有边界模糊的高密度阴影,病变范围一般较大,可孤立或多发,可分布于肺野中心或胸膜下；还可表现为双肺网状结节状高密度阴影,类似于淋巴性转移瘤或血行播散型转移癌；以肺炎样的肺实变阴影为特征的则可累及一个或多个肺叶。值得注意的是在结节、肿块及肺实变中都可见到空气支气管征,并且部分支气管可以表现扩张。,极少部分病例纤维支气管镜检查可以发现肺叶或肺段支气管狭窄或新生物形成。CT检查也有些特点，其中60 %出现肺实变和肺内结节,70 %肺内呈现毛玻璃样高密度影,90 %肺内可见到支气管充气征。大部分病例无法通过纤维支气管镜检查而明确诊断，但可通过纤维支气管镜下的肺活检（through bronchus lung biopsy，TBLB）而明确诊断。,Radin 报道的61 例患者中有60 例(98. 4 %) 均通过开胸手术而获得病理依据。由于肺淋巴瘤的发生率低,临床及影像表现均缺乏特征性表现,常与肺炎、肺结核、肺癌鉴别困难而导致误诊。,本例得益于经经皮肺穿刺而获病理诊断，进一步免疫组化检测方获明确诊断。经皮肺穿刺是一项关键检查技术，呼吸科许多病可通过这一检查而得以明确。此项技术的熟练掌握和推广有助于肺部疾病的早期诊断和治疗。,诊断的内函,医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 这种逻辑判断必须符合疾病的客观存在。 这是医生最重要、最基本的临床实践活动之一。 这是一个逻辑思维的过程，也是认识疾病客观规律的过程。,搜集临床资料,分析评价整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,临 床 经 验,医 学 知 识,谢谢!,Thank You!,河南省人民医院,