产后缺乳详解

产后缺乳,南阳医专二附院 妇科一病区 汤传梅,目的要求,掌握缺乳的定义、辨证论治 熟悉缺乳主要机理,乳汁化源不足或排出不畅均可导致缺乳，故本病有虚有实，若为虚证则多因脾胃素弱，生化乏源，复因分娩时失血过多，以致气血亏虚，不能化为乳汁。 因而乳汁甚少或全无，病属足太阴脾经、足阳明胃经 经气不足。若为实证则多因产后情志抑郁，肝失条达， 气机不畅，以致经脉涩滞，阻碍乳汁运行，因而乳汁 不行，病属足厥阴肝经气滞。乳房为足阳明胃经所过。,乳根穴在乳部，取之可疏通阳明之经气而生乳。膻中 为气之会，针之可调气以催乳。少泽为通乳之有效穴， 三穴合用达催乳通络之功。虚证针补足三里，健脾胃 助乳汁生化之源。用党参、白术、当归、麦冬补脾益 气、养血滋阴以助乳汁生化之源，桔梗、通草、穿山 甲利气通络，使乳汁自生。实证则泻太冲以疏肝理气 调滞，用柴胡、青皮疏肝散结，桔梗、通草理气宣络。,穿山甲、漏芦、王不留行、路路通通络下乳。针药并 用，针导药物，药助针效，使气血调，经脉通，乳汁 增，效果特佳。临床中如遇本病无证可辨者，仍应遵 “产后多虚”，用补法治之效佳。,概 述,产后产妇乳汁极少，甚或全无者，不能满足哺乳的需要，称为产后缺乳。 缺乳以产后第-天至半月内为常见，也可发生在整个哺乳期。 发病率约为2030%。 中医称为“产后乳汁不行”，“乳汁不足”或“产后乳无汁”等。,产褥期乳房的变化,乳房的主要变化是泌乳。 产后23天乳房逐渐增大，变坚实，局部温度增高，开始分泌初乳。 初乳、过渡乳、成熟乳 产妇的乳汁分泌量与乳腺的发育成正比，也与产妇营养、健康和精神状况有关。,垂体催乳素是乳汁分泌的基础 吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键,初乳 过渡乳 成熟乳,产后7日内,产后7-14日,产后14日后,呈淡黄色，质稠 含较多有形物质及SIgA,蛋白质减少 脂肪和乳糖增多,呈白色 含有形物质及SIgA,初乳是指产后23天内所分泌的乳汁的统称。产后，母体内的激素水平发生变化，乳房开始分泌乳汁。但泌乳有一个逐渐的质与量的变化，一般把生后23天以内的乳汁称作初乳，生后410天的乳汁称作过渡乳，产后11天到9个月的乳汁称成熟乳，10月以后的乳汁叫晚乳。 初乳含乳铁蛋白最高，过渡乳和成熟乳依次降低。乳铁蛋白与产妇的营养状况有关，营养状况好的产妇，母乳乳铁蛋白含量较高，可促进婴儿铁离子转运，从而有利于血红蛋白合成，对预防婴儿贫血的发生具有良好的作用。,初乳成分浓稠，量少，微黄，含有特别多的抗体，人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳（产后24天内的乳汁）中浓度最高，其中分泌型IgA（SIgA）是所有外分泌液中含量最高者，随泌乳期延长，IgG和IgM含量显著下降。SIgA在成熟乳（产后29月的乳汁）中的含量也有明显下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，婴儿摄入SIgA的总量并无明显减少。此外，人乳中尚含有多种抗体，主要成分为IgA。这些抗体分布在婴儿的咽部、鼻咽部和胃肠道局部黏膜表面，可中和毒素、凝集病原体，以防侵入人体。,特 点,多发于产后二、三天至半月内。 产后即乳房不胀，乳汁稀少，不足哺乳，或全无乳汁。 新产后哺乳正常，因突然高热或七情所伤，乳汁骤减。,历史沿革,诸病源候论列有“产后乳无汁候”，认为其病因系“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”使然。 备急千金要方列出21首下乳方，其中有猪蹄、鲫鱼等 三因极-病证方论分虚实论缺乳，并提出治法“虚当补之，盛当疏之” 妇人大全良方认为“乳汁为气血所化”“乳汁资于冲任”，主张对于虚证用补气养血方法治疗 儒门事亲提出情志因素导致乳汁不能 傅青主女科从气血论治缺乳，分虚实治疗，“阳明之气血自通，而乳亦通矣”,病因病机,气血虚弱乳汁化源不足 肝郁气滞气机不畅，乳脉不畅 痰浊阻滞乳络不通,诊 断,病史：素体气血虚弱，产时失血过多，或素性抑郁，产后情志不遂，乳腺发育不良，乳头内陷 临床表现：乳汁甚少或全无 检查：乳腺发育正常，乳房柔软或胀硬而痛，乳汁清稀或浓稠，或乳腺发育欠佳。 鉴别诊断：乳痈,辨证论治,辨证要点：依据乳汁和乳房的情况辨虚实 虚-乳房柔软不胀不痛，挤压乳汁点滴而出，质稀。 实-乳房胀满而痛，挤压乳汁疼痛难出，质稠。,治疗法则 虚则补之，实则疏之 具体治法-调理气血，通络下乳,祖国医学的病因学认为：七情失常是内伤病的一个重要原因，其中又以怒伤肝最为多见。肝主疏泄，性喜条达升散。若精神抑郁或暴怒则伤肝，导致肝失疏泄而肝郁气滞。肝与脾有着密切的关系，故肝病最易犯脾，而致脾胃虚弱。或脾胃先虚，肝气来犯，均可导致肝脾不和而同病。内经谓“木郁达之”，故逍遥散以疏肝升散的柴胡为主药。肝藏血，体阴而用阳，故用当归、白芍补血和营养肝，为辅药；茯苓、白术、甘草健脾补中，为佐药。煨姜和中，与当归、白芍同用，并能调和气血；助薄荷少许，以增强疏肝之力。各药通用，疏肝理脾，和营养血，则肝脾得和，诸证向愈，心旷神怡，逍遥快然，故名逍遥散。为八法中的和法而设，在和解肝脾的方剂中首推此方。为治疗神经官能症的常用方剂。肝郁脾虚易致月经不调，故本方又为调经的常用方剂。,有学者认为：疏肝者只柴胡一味，用量不宜过多，过多则过于升散，既劫伤肝阴又助肝火。纵有薄荷助其疏肝，但药力不大，故疏肝解郁之力仍嫌不够，肝经郁火，临证多见，方中却无清泻肝火之品，虽说气顺火降，疏肝即能降火，但肝火盛者不易解决，再者，煨姜辛热能助火邪，临证也不宜用。所以本方的应用，贵在临证加减变通。当归、白芍为必用之药，因肝脾不和多有阴血亏虚之证。不论有无头痛、头晕，薄荷一味自当用之，有是证者能清头明目，无是证者取其辛凉宣散，以解肝之郁，助肝气之升。脾胃未至虚寒者，去煨姜以免助其肝火。,若肝气不舒，肝气郁结，可在方中加一两味理气药，以增强疏肝之力。根据临证气滞部位不同，酌情选加药物，如两胁、少腹胀痛者，加川楝子10-15g；胸闷、善太息者，加枳壳、郁金各15g；胃脘胀痛者，加青皮、陈皮各10g-15g；心下痞满者，加槟榔10g；腹部胀满者，加厚朴、佛手各15g；乳房、小腹胀痛者，加香附15-25g。气为血之帅，肝郁日久，可致血瘀，而见两胁刺痛，胁下积块，舌质紫黯、或有瘀斑，加郁金、桃仁、红花各15g，或者三棱、莪术各15g；或合用失笑散，以活血化瘀。偏头痛或太阳穴部位疼痛者，加川芎15g。气有余便是火，肝郁气滞最易化火，郁火在,上，头目胀痛者，加夏枯草25g，以疏肝散火；心烦易怒者，加栀子10g，以清心除烦；头晕、头重者，加菊花15g，配合薄荷以清头明目；肝脉夹胃贯膈，布于胸胁，若肝气郁结可横犯脾胃，证见食欲不振者，加焦三仙各30g，莱菔子30g；恶心呕吐者，加竹茹15g，以和胃止呕。肝之热，脾之湿，湿热相合，蕴于肝经，可见耳痒、胁痛、少腹痛、阴痒、舌边赤苔黄腻，加龙胆草20g，茵陈15-20g以清利肝经湿热。肝火灼伤肝阴，或脾虚生化不足，则阴虚内热，加丹皮10-15g；肝心阴血不足，而致失眠多梦，加夜交藤30-50g，珍珠母30-50g，配合当归、白芍，以养血安神镇静。肝郁化热，脾虚生寒，而见耳鸣、口苦、腹痛、便溏者，加黄芩15g，草豆蔻15g，寒热并用，各建其功。,主证：产后乳汁少，甚或全无，乳汁清 稀，乳房柔软，无胀满感+气血虚弱证 治法：补气养血，佐以通乳。 方药：通乳丹,气血虚弱,人参 黄芪-补气健脾，生血化乳 当归 麦冬-养血滋阴 木通 桔梗-宣络通乳 猪蹄-养血下乳,通乳丹,附：猪蹄汤,胎产新法 八珍汤加黄芪、漏芦、陈皮、木通（或通草）桔梗 猪蹄（2个，去爪壳） 若脾胃虚弱、纳呆者，或痰滞者不宜用之。,肝气郁滞,主证：产后乳汁分泌少，或全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁稠+肝郁气滞证。 治法：疏肝解郁，通络下乳。 方药：下乳涌泉散。（清太医院配方）,下乳涌泉散,青皮、柴胡-舒肝解郁 四物、天花粉-养血滋液 穿山甲、王不留行、漏芦-活络下乳 桔梗、通草-宣络通乳 甘草-调和诸药,乳积化热，加蒲公英、夏枯草、赤芍 乳房胀痛甚，加橘络、丝瓜络、香附 红肿热痛，高热寒战，或结块波动感按乳痈治疗。,个人临床常用内服基本处方:当归、川芎、王不留行各12g，穿山甲、桔梗各10g，通草、甘草各6g。日l剂水煎服。气血亏虚加党参15-30g，麦冬12g，白术10-15g; 肝气郁滞加柴胡、青皮、路路通、漏芦各10g。3剂为 1疗程。,痰浊阻滞,主证：乳汁少或无，乳房硕大或下垂或不胀，乳汁不稠 ，形体肥胖，胸闷痰多，舌淡胖，苔腻，脉沉细 治法：健脾化痰通乳 方药：苍附导痰丸合漏芦散,其他疗法,食疗 1、猪蹄2只，通草24克，同炖，去通草食猪蹄，饮汤 2、花生米120克，黄豆120克，炖猪蹄 3、鲤鱼100150克，葱50克，煎汤饮服 4、碎核桃肉，加猪油、红糖冲服 针灸：膻中、乳根,孕前调治：尽早诊治乳腺发育不良，肥胖者加强锻炼。 孕期保健：纠正贫血，调畅情志，清洁乳房、牵拉乳头，穿着宽松。 产后调摄：调畅情志；注意恶露的情况，足够 睡眠，正确哺乳，合理营养，饮食不可过于滋腻 早期治疗（半月内疗效较好）,预防与调摄,回乳,中药 1、生麦芽120克，煎汤代茶饮 2、生麦芽200克，蝉衣5克代茶饮 3、生麦芽200克，神曲10克代茶饮 4、外敷回乳：芒硝120克布包外敷双乳。,西药 1、溴隐停2.5mg，Bid，714天，餐中服（适用于已有大量乳汁分泌者） 2、戊酸雌二醇，5mg，tid ×3日； 以后用5mg，qd×3日； 再用2mg，qd ×3日,