腹腔镜术后临床护理工作中应注意的问题(镜外科中心)

腹腔镜术后临床护理工作中应注意的问题,医学院附属二院腹腔镜外科中心,全麻术后呼吸道梗阻的观察,腹腔镜术常用气管插管静脉复合麻醉，病人清醒后送回病房，但由于麻醉影响并未完全消除，保护性反射仍然不足，潜在的危险并末清除。呼吸道梗阻主要的原因，是舌后坠。 胃内容物返流入气管，造成支气管痉挛、呛咳等症状； 强行气管插管，引起喉头水肿气管痉挛和严重的头颈部气肿； 气腹对呼吸和循环功能有一定的影响，气腹后短时间内心诽出血量明显下降，给老年和合并有心肺疾病的患者带来危险。,要求护士在接手术回房的病人时，必须做到在测血压、脉搏的同时，呼叫病人，病人语言清渐，让病人做睁眼、拍手，举腿等动作，以检查肌力的恢复情况，确认病人清醒。 与手术室护士交接术后病人情况，对术中呼吸不好的病人应及时给氧吸入并将头偏向一例，防止术后呕吐物返流入气管； 在病人床旁应备有开口器、舌钳，一旦病人出现舌后坠，及时牵出病人舌头，解除呼吸道阻塞。 气胸、纵隔气肿、心包积气等也可引起一系列病理生理改变，如呼吸困难，脉压差缩小等。在临床护理中也应给予足够的重视。,漏 胆,漏胆是肝外主胆管损伤和来自胆囊管残端闭合不全，迷走胆管损伤，腹腔镜下胆总管缝合不全等形成胆瘘的共同病理现象，二者临床表现、治疗方法和结果上均有明显差异，因此必须将二者区分开来。,护士可从上述的临床表现中尽早的发现问题。术后严密观察病人有无腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛、发热等。如漏胆出现，对无腹腔引流管的病人，腹痛均较剧烈；如病人放置引流管，在手术当日应随时观察引流物的色、量、质及腹痛情况，尽早确认患者出现的临床表现属于哪类损伤。,腹腔内出血,腹腔内出血被认为是腹腔镜术中致命的并发症之一，在开展腹腔镜术的初期，出血率前者比较高，因此术后严密观察血压、脉搏和全身情况的变化，及早发现是否有内出血，是护士工作的重要环节。,一般术中有出血倾向的病人多数放置引流管，在术后应严密观察引流物的色、量，正常的情况是术后第一天约有10-50ml淡血色液体引出，但在短时间内血量大于50m1以上，应警惕内出血的发生，在没有放置引流管的病人，应重视脉搏的变化，因为脉搏的变化比血压的变化出现早且易观察，其特点为细而快；其次是腹痛持续，继而加重，但较漏胆疼痛轻。,腹腔内脏损伤,内脏损伤也是腹腔镜手术的致命性并发症之一。多发生于： 即往有腹部手术史、腹膜炎史、腹部外伤史的患者，腹内脏器和腹壁粘连；在建立气腹过程中，第一穿刺点靠近原切口或穿刺过深，损伤肠管和大网膜等； 气腹针损伤实质器官，因损伤范围小，常不易及时发现； 术中工作电刀直接接触损伤，未作出诊断。 上述内脏损伤均有一个共同特点是术中多不被及时发现。,第二类病人术后早期恢复顺利(3-5天)，并能下床活动，进食水，然后突然感腹痛剧烈继发性腹膜炎、恶心、欲吐、低热、白细胞增高，有的出现麻痹性肠梗阻表现。掌握上述特点，一般病人术后3-5天突然出现剧烈腹病、恶心、呕吐、大汗淋漓，应考虑到腹腔脏器损伤，以防止出现不知所措。在此时应及时报告医生，协助处理，必要时做紧急术前准备。,高血糖或低血糖,糖尿病患者接受外科手术，可加重糖尿病，最可怕的是隐性糖尿病患者，术前血尿糖在正常范围，术后按通常方法补液，患者感恶心不适，继而进入昏迷，经检查属高糖性酮症酸中毒。还有的病人病程较长、体质较弱，术后自觉乏力，头昏，恶心，检查血糖多较低。,为了具体分析是哪一类型的糖尿病，可从询问即往病史中得到一些线索，报告医生协助抽血化验。切忌在诊断不明确之时，加葡萄糖液体输入。,高碳酸血症,腹腔内灌注CO2 使横膈上升，全麻抑制呼吸，术前有心肺系统疾病，CO2 注入腹腔内，经微循环入血，均可导致高碳酸血症。,一般高碳酸血症在手术过程中就可发生，如术后仍存在，病人多表现为呼吸深、慢，Pa CO2升高，见此情况，护士应立即给患者吸氧，使肺内过度换气，给氧可提高氧分压，促使CO2从肺排除。,皮下气肿和肩背酸痛,严重的皮下气肿常伴有高碳酸血症和血pH值下降，此时给病人间断吸氧和应用碱性药物，临床症状(呼吸深慢等)常能很快得到控制，但有的皮下气肿发生在颈部，肿胀明显，护士应及时观察对呼吸道是否有影响，同时观察肿胀是否逐渐减轻。一般少量皮下气肿不产生严重症状，如气肿严重，消退迟缓，可视具体情况给予对症处理。,肩背部酸痛是腹腔镜术后轻微的并发症，主要是由于腹腔镜术中CO2未完全排除刺激两侧膈神经的结果，多数患者平卧时，症状并不明显，当患者体位改变，或取半卧位时，肩部酸痛加重，但有的患者精神较为紧张，护士可视情况嘱患者改变体位，或由他人捶、捏患部，如症状较重者可肌注安定10mg或服消炎痛，一般术后l-3天上述症状可自行消失。,腹腔镜术后恶心、呕吐,恶心、呕吐是腹腔镜术后常见的症状之一。发生率大约为10-30。呕吐发生的时间、持续时间的长短、是否伴有腹痛、腹胀等症状，对临床护士观察病情变化有着重要的意义。,腹腔镜术后恶心、呕吐可分为中枢性和反射性两种。其临床表现类型有： 1、术后早期呕吐 2、早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀 3、早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、 腹胀,术后早期呕吐,麻醉药物和手术创伤 腹腔镜手术常用气管插管静脉-吸入复合麻醉，这些药物可刺激呕吐中枢引起呕吐动作。同时手术本身的刺激干扰胃肠道功能发生呕吐。一般术后l-2天内完全消失。,术后早期呕吐,术后腹腔内出血 发生率一般为0.25-0.65。在恶心呕吐的同时常伴有面色苍白，血压下降，脉细弱快，腹痛，腹胀，烦躁不安，四肢冰冷等出血性休克的表现。置有腹腔引流管者，可从引流管中流出大量鲜血，护士可计时、计量，观察引流情况，无引流管者，必须重点观察生命体征的变化，一般术后数小时内发生出血，如抢救不及时，可给病人造成严重不良后果。,术后早期呕吐,糖尿病性昏迷 糖尿病围手术期并发症及死亡率较非糖尿病患者高出5倍以上。这些患者接受外科手术可加重原糖尿病病情，最可怕的是隐性糖尿病患者，手术前血糖水平在正常范围，尿糖也是阴性，术后按通常方式及药量补液，结果病人可发生严重的恶心、呕吐、心律快，继而出现昏迷，经检查诊断为高糖性酮症酸中毒昏迷。因此，此类患者在恶心、呕吐的同时，一定不可忘对血糖的监测，另外输入液体尽量为低渗性葡萄糖，或0.9生理盐水为宜。,早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀,腹腔镜术后急性胰腺炎 常发生于急症病例。,早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀,术中未发现的胆道及内脏损伤 术中胆道损伤是Lc常见的并发症。腹腔镜术中未得到确认的胆道、内脏损伤，在术后早期恶心、呕吐持续存在的基础上，均有典型的腹膜炎表现，而且腹痛比较剧烈，因此，护士在处理此类呕吐病人的同时，必须看呕吐物的质、量、色，看腹痛与呕吐的关系，呕吐物中是否伴有胆汁等。,早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀,戳孔疝和肠梗阻 它可发生于术后当日至术后数日，甚至数年，一般需再次手术处理。部分小肠壁可嵌入戳孔内引起部分性肠梗阻。造成病人恶心、呕吐持续存在，病人常诉阵发性腹痛并伴有腹胀，戳孔处有时可触及痛性包块，腹部拍片可见小肠气液平面即可证实诊断。,早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、腹胀,胆囊管残端坏死，钛夹脱落形成胆囊管残端瘘 护士在此时只能观察到患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，但更重要的是切不可忘记进深一步观察腹痛的性质多为广泛性疼痛，严重时可出现板状腹，呕吐物的性质多为胃内容物 。,早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、腹胀,腹腔脏器穿孔继发性腹膜炎 组织延迟性坏死、脱落、致空腔脏器穿孔，空腔脏器内容物外溢引起继发性腹膜炎。,术后呕吐是个复杂而多见的病理反射，然而腹腔镜术后的呕吐，引起的原因也较为复杂多样，如果护士对上述种种原因掌握较好，就可以免除一旦病人呕吐，就感到是一种多见的现象不予理采，或者一见呕吐就不知所措。,加强病区管理力度 保证大批量手术病人安全,病区管理,普通病房 因各医院条件而宜。我们的病房一般为16m2-18m2为一病室，设2-4张病床；26m2为一病室，放张6-8张病床；60m2为一病室，设8-10张病床，此类病室为普通病房。,病区管理,术后监护室 一般设4-6人间，因腹腔镜手术可接台连做，房间小了不便于护士做集中观察，加大了工作量。,术后监护室 的要求,距离护士站、治疗室、医生办公室较近； 有急救设备及监护系统： 有规范的相互干扰小的照明系统及电源插座； 有方便易行的消毒设备及定期空气培养的制度； 有床单位间防止相互影响的屏障设备；,术后监护室 的要求,病房内随时保持清洁、整齐、阳光充足，空气新鲜，陈设统一，起居方便。 便于污物的弃去并有可靠的处理方法； 有一套完整的监护室规章制度； 能够防止外来人员随便进入的措施并有专人管理。,单人间或双人间,一般l0-12m2为一病室，设1-2张床位。 此类病房多为极危重病人，或为抢救室使用。病房内因居住危重病人，常出现病人物品及抢救物品过多的现象，因此，此类病室(除有特护外)，临床护士应作为重点整理的范围。,单人间或双人间,除急需物之外，应收理整齐，放储存室，护理需用的物品，必须有序、方便、条理化放置，以便用时方便，防止导线满地、瓶缸满桌、引流袋难分的现象；氧气必须放在安全、方便的位置，并备急救物品箱(柜)，急需时可马上推入；通风好，清洁、整齐、安静。定时清扫，终末消毒，处理方便，无交叉感染来源。,护理人员业务管理,病人入院的护理管理,护士长按分工严格履行职责，每日新入院的病人必须有专人(办公护士)办理入院手续，分配床位、及时通知医生，并热情向病人介绍住院规则，病室的要求及生活起居、饮食服务的一系列情况，并通知临床护士更换床单、被服，而后送病人入病房，同时安放好床头牌。,病人入院的护理管理,办公护士及时处理好入院后医嘱，并通知治疗护士尽快按时执行医嘱，特别是有并发病的病人，应尽早用药，使病人在入院后短时间内控制并发病的症状、体征，达到尽早手术的目的。,病人入院的护理管理,晚班护士必须整理好当天入院病人的所有检查单据，并准备好标本容器，以供夜班护士次晨抽(留)取标本并送检，以免延长手术准备时间，造成病人积压。,病人入院的护理管理,各种辅助检查单，待医生开出后，应专人负责，立即带病人前往检查，各种检查结果报告回来后，按顺序排列入病历，如有异常结果，及时通知医生，得到尽快治疗。,手术日护理管理,首先护士长要制订出严密的手术日规程，各班护士要严守职责，准确无误地完成每一护理操作。 手术日清晨，夜班护士首先要分清当日手术病人的台次顺序、谁先谁后，分别按时间进行术前各导管的放置、体温、脉搏、血压的测量和记录。术前注射药物的实施，手术病人围手术期各项工作的检查和落实，登记，再将病人交给手术室接病人的护士。,手术日护理管理,白班护士负责逐床整理工作，检查氧气、急救物品、清洁工作，术后急救工作(包括氧气导管、舌钳、开口器等)。,手术日护理管理,监护室护土在向手术室护士接术毕回科病人时，需向手术室护士了解术中情况，了解所带回液体的名称及加药情况，并察看有无漏出及其他异常情况，测量血压、脉搏，呼吸，交接病人的标本及引流袋，如遇多根引流管，应分别做好标记。还需查看电极板置放处皮肤有无灼伤，而后将病历交予办公护士，及时处理并准确无误的通知各班人员，迅速执行医嘱。,手术日护理管理,监护室护士按时巡视手术回来病人的液体，观察其血压、脉搏、呼吸，引流物的色、量、性质，观察病人肌力恢复情况，直至病人完全清醒，如有异常，及时通知医生共同处理。,手术日护理管理,由于手术病人多，床位更换快，搬床多，各班次人员在执行每一护理操作时，必须严格“三查七对”，防止张冠李戴。,术后护理管理,术后第1天，多数病人即可下床活动。视监护室情况，可在1-2天内搬回普通病房，以腾出床位给下一个手术日病人使用，个别年龄大、体弱，术后有并发症的病人，可视情况，继续在监护室留观。,术后护理管理,对转回普通病房的病人，监护室护士应向临床护士严格交接，介绍在监护室的全身状况，仍需定时巡视，防止并发症的发生。,术后护理管理,术后，护士应随时指导病人进行各时期的活动，以促进各系统生理机能的尽早恢复，腹腔镜术对胃