肾动脉狭窄的 超声 诊断
肾动脉狭窄的超声诊断,肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RAS）是一种较常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率15%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者是造成终末期肾病的重要原因。 正确诊断RAS的重要意义在于：它是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，还能保护受损的肾功能。,RAS的常见病因： 肾动脉粥样硬化 纤维肌性发育不全 大动脉炎 其中占6080，常见于老年患者；约占2040，常见于中青年女性；常见于西方国家，近年来肾动脉粥样硬化在国人中有增多的趋势，而在中国发病率较高。,肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点,病理生理学,RAS肾脏缺血肾素分泌肾素.血管紧张素.醛固酮系统活化外周血管收缩。水钠潴留肾血管性高血压 RAS肾脏缺血肾组织损伤（肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾功能减退,下列情况需要排除RAS, 30岁以前或55岁以后发病的高血压； 急速进展的或恶性高血压； 对三种以上联合用药耐药的高血压； 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满意； 腹部或腰部血管杂音； 伴有进行性肾功能不全的高血压； 老年人不明原因的氮质血症。 另外， RAS介入性治疗后复查,肾血管解剖,扫描技术,直接法：利用CDFI和PWD直接检测主肾动脉，根据血流动力学改变，估计狭窄程度。 间接法：检测肾内动脉（叶间动脉或段动脉），分析小慢波（tardus-parvus pattern)的血流参数。,各年龄组肾动脉内径和血流参数值,P值均大于0.05 注：D：内径 max vel:收缩期峰值流速 min vel：最小流速 PI：搏动指数 RI：阻力指数,超声诊断RAS的依据:,肾动脉血流动力学改变: 狭窄处血流动力学改变； 狭窄远端血流动力学改变。,超声诊断RAS的指标,直接指标：1.主肾动脉杂色湍流信号； 2.峰值血流速度； 3.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）； 4.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。 间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、 频谱形态、收缩早期加速时间（AT）、收缩 早期加速度（AC）、阻力指数（RI）、两侧 肾内动脉RI差值。,主肾动脉杂色血流信号： RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。 意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只 凭杂色血流信号诊断RAS。 技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波， 可以腹主动脉为参照。,峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50 100cm/s； 流速150cm/s提示狭窄50； 流速 180cm/s提示狭窄60。 意义：是诊断RAS的重要指标和重要参数。 技术要点：1.取样线与射流方向平行； 2.多切面扫查，寻求较小的声束与血 流方向夹角； 3.调节取样容积大小，一般 2 mm。 4.通过多点取样寻找最窄处；,肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）,RAR正常值约1：1，一般将RAR3.5作为狭窄60的诊断标准。 有重要诊断价值。 技术要点：腹主动脉峰值血流速度检测取样点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm处。调节声束与血流方向夹角60o,主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值,正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢，肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大，一般认为该比值5提示狭窄50。 意义：有助于RAS的诊断。 影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性。,肾内动脉的检测,首选叶间动脉，未能获得满意频谱时，可选择段动脉； 技术要点：建立适当的Doppler增益； 通过降低量程和加快扫描速度 以获得较大的频谱图形； 屏气时尽可能获取至少3个连续的同样的峰，选择其中之一进行测量。,肾内动脉血流参数测量,正常频谱, a:频谱仅有收缩早期波;b:收缩期频谱呈双峰,第一峰大于第二峰;c:收缩期频谱呈双峰,第一峰小于第二峰。箭头指向AT的测量起始点和终止点;,图d为正常频谱, 频谱仅有收缩晚期波,短箭头指向AT的测量起始点和终止点,长箭头指向收缩早期波消失处,图e、f为小慢波，为同侧肾动脉主干重度狭窄所致。 e:箭头指向AT的测量起始点和终止点,终止点为频谱最高点; f: +处为AT的测量起始点和终止点,终止点为频谱最高点。,肾内动脉血流参数,收缩早期加速时间（AT）延长（0.07）和收缩早期加速度（AC）减慢（3m/s2）是判断狭窄60有价值的参数。,正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值,（单位：cm/s）,正常人三级肾动脉阻力指数的正常值,诊断RAS需要考虑的因素,1. 肾内动脉血流频谱可受多种因素影响，包括心功能、动脉顺应性、腹主动脉疾病等。 2. 当肾动脉内径狭窄程度60%时，肾动脉血流动力学改变不显著，直接法和间接法检查都可能无明显异常。 3. 当主肾动脉未发现异常时，应注意有无副肾动脉。主肾动脉闭塞时，侧支循环血供使肾内仍可检测到血流信号。,RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点，直接法诊断RAS较为可靠，但清晰显示主肾动脉常有困难，失败率较大。间接法诊断RAS易出现误差，但肾内动脉容易检测。 因此，联合应用直接法和间接法来诊断RAS十分重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，狭窄处高速血流信号，以及临床表现，才能对RAS做出正确判断。,谢谢！,
