消化内科原发性肝癌副本

原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver（PCL）,重庆医科大学第二临床学院 消化内科 史洪涛,目的要求,掌握本病的临床表现和并发症。 熟悉本病诊断特别是早期诊断及防治要点。 了解本病病因。,主要内容,重点叙述本病临床表现、并发症及诊断要点。 介绍本病实验室检查，血清标志及CT、B超等影像学检查的临床意义。 了解本病治疗原则。,概述,原发性肝癌（PCH）是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 中国常见的恶性肿瘤，具有高死亡率。 发病较其他肿瘤明显年轻化。发病率和死亡率的高峰年龄均在中壮年，4049岁。 男性女性，5：1。,病因和发病机制,病因,病毒性肝炎（HBV，HCV）,PCH患者90%有HBV感染背景。 有乙肝家族史的人群PCH发病率明显高于普通人群。 HBV感染慢性肝炎肝硬化 肝癌,病因和发病机制,病因,病毒性肝炎（HBV，HCV）,食物及饮水,酒精性肝病 霉变食物（黄曲霉毒素污染）或亚硝胺食物 食物缺乏微量元素 饮用藻类毒素污染的水等。,病因和发病机制,病因,病毒性肝炎（HBV，HCV）,食物及饮水,毒物与寄生虫,亚硝胺类，偶氮芥类，有机氯农药。 血吸虫及华支睾吸虫感染,病因和发病机制,病因,病毒性肝炎（HBV，HCV）,食物及饮水,毒物与寄生虫,遗传因素,家族聚集现象。,病因和发病机制,病因,病毒性肝炎（HBV，HCV）,食物及饮水,毒物与寄生虫,遗传因素,病理,分型,大体病理形态分型,癌块直径5cm以上；直径10cm称巨块， 单个或多个结节融合； 容易发生坏死出血。,块状型：,病理,分型,大体形态,结节型：,块状型：,直径5cm 大小数目不等 常伴有肝硬化 小肝癌：直径3cm/相邻两个癌结节直径和3cm,病理,分型,大体形态,结节型：,块状型：,弥漫型：,米粒黄豆大小结节 全肝分布，不易与肝硬化区别 往往死于肝功能衰竭,病理,分型,大体形态,结节型：,块状型：,弥漫型：,病理,分型,大体病理形态分型,组织病理,肝细胞肝癌 （占90%） 胆管细胞癌 混合型肝癌,病理,分型,大体病理形态分型,组织病理,转移途径,肝癌最早的转移方式，癌栓脱落形成肝内转移灶 门静脉癌栓形成，加重门脉高压的表现,肝内转移,病理,分型,大体形态,细胞分型,转移途径,血行转移,门静脉肝内转移： 门V癌栓， 最早出现，最多见 肝静脉肝外转移： 肺，肾上腺，骨，肾，脑等。,肝内转移,病理,分型,大体形态,细胞分型,转移途径,血行转移,淋巴转移,肝门淋巴结最多，胰，脾，主A旁，锁骨上淋巴结。,肝内转移,病理,分型,大体形态,细胞分型,转移途径,肝内转移,淋巴转移,种植转移,血行转移,临床表现,肝区疼痛（50%）,疼痛部位：右上腹，累及横膈可牵涉到右肩。 癌结节破裂，全腹痛，呈现急腹症。 疼痛性质：持续性胀痛，钝痛，甚至剧痛。,临床表现,肝区疼痛,肝脏肿大（85%）,进行性肿大 质地坚硬，结节感。 不同程度压痛，4%患者肝区可闻及血管杂音。,临床表现,肝区疼痛,肝脏肿大（85%）,黄疸,癌结节侵犯/压迫梗阻性黄疸 肝细胞损害肝细胞性黄疸,临床表现,肝区疼痛,肝脏肿大（85%）,黄疸,肝硬化征象,腹水、脾大、侧支循环建立开放等表现。 腹水一般漏出液，癌结节破裂血性腹水。,临床表现,肝区疼痛,肝脏肿大（85%）,黄疸,肝硬化征象,全身表现,进行性消瘦，乏力，纳差，发烧，贫血。 自发性低血糖，高血钙，血脂，类癌综合征等。,临床表现,肝区疼痛,肝脏肿大（85%）,黄疸,肝硬化征象,全身表现,转移灶症状,转移到某器官则出现响应器官的临床症状与体征。,并发症,肝性脑病（1/3）,上消化道出血（15%）,肝硬化 门V癌栓形成,门V,食道胃底V曲张破裂,胃肠道粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡出血。,凝血功能障碍。,并发症,肝性脑病（1/3）,上消化道出血（15%）,肝癌结节破裂出血（10%）,自发性坏死出血癌结节生长过快，血供不足。 外力损伤破裂出血：包膜下血肿 破入腹腔血性腹水，急腹症， 休克。,并发症,肝性脑病（1/3）,上消化道出血（15%）,肝癌结节破裂出血（10%）,继发感染,免疫机能，易继发肺炎，败血症，肠道感染等。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,甲胎蛋白测定（AFP）,AFP400ug/L，持续4周。 AFP由低浓度逐渐升高不降。 AFP200ug/L以上，持续8周。 排除妊娠，生殖腺胚胎瘤，活动性肝病。 特异性98%±，阳性率70%±，小肝癌2530%。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,甲胎蛋白测定（AFP）,甲胎蛋白异质体,LCA结合型/LCA非结合型25%。 阳性率87.2%，特异性89%±。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,甲胎蛋白测定（AFP）,甲胎蛋白异质体,肝癌血清标志物的检测,肝癌血清标志物检测的临床意义,标志物名称 诊断阳性率（%）特异性（%） 谷氨酰转肽酶同工酶 GT2 79（90） 96（97） 异常凝血酶原 AP 72（67） 97 L岩藻糖苷酶 AFU 78（75） 90（90） 1抗胰蛋白酶异质体 LCAAAT 71 89 酸性同工铁蛋白 AIF 70 90 醛缩酶同工酶 ALDA 74 77 碱性磷酸酶同工酶 ALP 17（24.8) 100（100） 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶 5 NPD 74 88 假尿苷 64 86 转化生长因子 TGF1 92 84,肝癌标志物不能取代AFP的地位。 AFP与其他肝癌标志物联合检测可以提高肝癌的诊断率。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,B超检查,可以显示肿瘤的部位、大小及毗邻关系。 分辨率2 cm，检出率90%，准确率86.7%。 非侵入性检查，可反复进行，费用低。 是诊断肝癌的首选方法，也是AFP（）肝癌筛选和普查的主要手段。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,B超检查,CT检查,阳性率90%以上，准确率优于B超检查。 可以显示2cm±的病灶及癌栓、肿瘤卫星病灶的分布,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,B超检查,CT检查,X线肝血管造影（数字减影肝A造影，DSA）,可以显示1cm以上的肿瘤，阳性率87%。 是诊断小肝癌的有效方法。 属于创伤性检查。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,B超检查,CT检查,X线肝血管造影（数字减影肝A造影，DSA）,磁共振显像（MRI）,显示肝癌内部结构特征。 肝癌和肝血管瘤/肝硬化结节和癌结节的鉴别尤有诊断价值。,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,B超检查,CT检查,X线肝血管造影（数字减影肝A造影，DSA）,磁共振显像（MRI）,辅助检查,定性检查（肝癌标志物的检测）,定位检查（影像学检查）,病理学检查,B超/CT引导下定位经皮肝穿活检。,小结（中国常见恶性肿瘤诊治规范）,在定位诊断方面，B超检查简便、经济、准确、无损伤，是首选方法。核素显像、CT、MRI、选择性肝A造影可根据病情需要考虑，腹腔镜不宜轻易采用，肝穿在已作其他检查不能明确诊断而又无禁忌症时可进行。,肝中A明显增粗迂曲远端 血管呈抱球样改变。,肝左叶浓染区，内有增粗的肿瘤血管。,诊断,原则,力求在最短时间内作出尽可能明确的诊 断，定性诊断应该选择特异性高的，定位诊断 应该首选无损伤的。,诊断,原则,肝癌高危人群,肝炎病史5年以上 HBV/HCV标志物阳性 年龄35岁,诊断,原则,肝癌高危人群,临床诊断依据,肝病病史5年，HBV/HCV阳性，中年尤其是男性。 不明原因肝区疼痛，肝脏进行性肿大伴消瘦。 AFP 400ug/L，持续4周， AFP 200ug/L，持续8周。 排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎瘤。肝癌标志物阳性。 影像学检查肝内占位性病变，排除肝血管瘤，转移性肝癌。,国际肝癌诊断标准 1.具有2种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶2cm； 2.一项典型的影像学表现，病灶2cm，AFP400ng/ml； 3.肝脏活检阳性。,诊断,原则,肝癌高危人群,临床诊断依据,早期诊断,对肝癌高危人群进行定期检查，每年12次AFP和B超。,鉴别诊断,继发性肝癌,转移性肝癌常来自胃肠道，呼吸道，泌尿生殖道，乳房等。 病情相对缓和，发展较慢。 AFP往往阴性 多有原发癌病灶的相应表现。 病理检查确诊。,鉴别诊断,继发性肝癌,活动性肝病,活动性肝病 肝癌 AFP和ALT 升高下降二曲线同步 升高下降二曲线分离 AST/ALT 1 3 AFP异质体 25% 25% 影像学检查 （） 占位性病变,鉴别诊断,继发性肝癌,活动性肝病,肝硬化,肝脏硬而小。无占位性病灶。 病情缓和。 AFP（）/升高与ALT同步平行。 肝癌标志物往往（）。,鉴别诊断,继发性肝癌,活动性肝病,肝硬化,肝脓肿,炎症的相应临床表现。 肿大的肝脏表面光滑，无结节，触痛明显。 B超可见肝内液平。 AFP（），血象升高。 抗感染/抗阿米巴治疗有效。,鉴别诊断,继发性肝癌,活动性肝病,肝硬化,肝脓肿,肝血管瘤,CT/MRI/血池扫描。 AFP（），肝癌标志物（）。,鉴别诊断,继发性肝癌,活动性肝病,肝硬化,肝脓肿,肝血管瘤,邻近肝区的肝外肿瘤,B超区别肿块的部位及性质。 肝癌血清标志物及AFP（）。,治疗,原则,早期、综合、积极治疗， 力求根治是首要目标， 延长生存期是治疗的目的。,治疗,原则,外科治疗,手术治疗,最具有根治希望的治疗方法。 手术治疗适应症见书。 Milan肝移植标准：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目3个，最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。,治疗,原则,外科治疗,手术治疗,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）,不能手术切除肝癌首选的非手术疗法。 经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插入肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药物或栓塞剂。,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）,超声引导下瘤体内无水乙醇注射（PEI）,针对不能切除的，初发/复发的，结节数目不多的小肝癌的有效疗法。,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）,超声引导下瘤体内无水乙醇注射（PEI）,高强度聚焦超声,放射治疗,化学抗肿瘤药物治疗,全身化疗效果差，副作用大。健择，顺铂，阿霉素等 导向化疗：载体：AFPMcAb+化疗药物,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）,超声引导下瘤体内无水乙醇注射（PEI）,高强度聚焦超声,放射治疗,化学抗肿瘤药物治疗,免疫治疗,基因治疗,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,中药治疗,并发症治疗,上消化道出血 肝性脑病 感染 癌结节破裂,治疗,原则,外科治疗,综合治疗,中药治疗,并发症治疗,肝移植,预后,下列情况预后较好：（1）肝癌5cm，早期手术者；（2）癌肿包膜完整，分化程度高，无癌栓形成；（3）机体免疫状态良好。 合并肝硬化或有肝外转移、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高者预后差。,乳腺癌肝转移（图右）,谢 谢！,