压疮高危人群筛查
压疮高危人群筛查,医院急诊ICU,内 容 摘 要,压疮的定义,压疮的分期,可疑深部组织受损,压疮的分期,0期：可疑深部组织受损 由于压力和剪力造成皮 下软组织受伤引起的局 部皮肤颜色的改变（如 变紫，变红），但皮肤 完整。,压疮的分期,I期：非苍白性发红 皮肤完整,发红,与周围皮肤界限清楚，压之不褪色常局限于骨凸处。,压疮的分期,期：部分皮层受损 部分表皮受损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡,压疮的分期,期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。,压疮的分期,期：全层组织缺失 全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。,压疮的分期,V期：不能分期： 全层皮肤或组织缺失深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,但不要移除足跟处作为“天然保护层“的结痂。,压疮的评估工具,目前较为常用的是Braden量表。,压疮的评估工具,压疮的评估,分值越小，提示压疮发生的危险性越高。分值18分，提示存在压疮的危险； 1418分，提示存在压疮中度危险；分值13分，提示存在压疮高危危险。据统计， 使用Braden量表对高危患者采取措施后，压疮的发生率下降了5060%。,压疮的评估,Braden评分表-感知能力,完全受限：对疼痛刺激无反应。 大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，或痛觉能力受损1/2体表面积。 轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适。 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。,压疮的评估,Braden评分表-潮湿程度,持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,压疮的评估,Braden评分表-潮湿程度,持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,压疮的评估,Braden评分表-活动能力,卧床：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 偶尔步行：偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施，大部分时间在床上或椅子上。 经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。,压疮的评估,Braden评分表-移动能力,完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 不受限：可独立进行主要的体位改变。,压疮的评估,Braden评分表-营养状况,非常差：禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天 可能不足：偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。 充足：偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。,压疮的评估,Braden评分表-摩擦力,存在问题：需要协助才能移动病人；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛或躁动不安时产生持续存在的摩擦力。 潜在问题：在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体。,营养,活动,排泄,神志,用药,高危因素,压疮的高危因素,全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,营 养,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,排 泄,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,高危因素神志，活动，用药,压疮的高危人群,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.使用特殊医疗治疗手段的病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂和血管活性药的病人,压疮的高危人群,小 结,压疮是高危人群患者常见的护理并发症，是多因素综合作用引起皮肤组织变性、坏死的病理过程。预防的重点应及时识别危险因素，准确预测危险性。护理人员只有认识到压疮的危险性，了解其病因和发生发展的规律，才能自觉有创造性做好压疮的预防和护理干预，提高护理人员对压疮危险因素的认识和进行皮肤风险评估的能力，加强预防压疮的护理措施，保证各项预防与护理措施的落实，将压疮消灭在萌芽状态，有效避免了压疮的发生。,Thank You !,
