内科学第二节高血压病

高血压病,讲授目的和要求,重点： 1）掌握高血压病诊断、高血压流行病学及高血压病临床并发症 2）掌握高血压药物和非药物治疗原则 难点：高血压分级和危险分层,高血压病的概念,定义：在未用抗高血压药物情况下，收缩压140 mmHg 和/或舒张压 90 mmHg。 人体血压有明显波动性，非同日反复测量3次以上才能确诊。 高血压病因分类： 原发性高血压：又称高血压病 占95% 继发性高血压：肾实质性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、原醛、库欣综合征等,血压水平的定义和分类,注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准,高血压的流行病学,我国18岁以上成人高血压患病率为18.8% 估计目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,我国人群高血压流行情况,高血压流行的一般规律是： 高血压患病率与年龄呈正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；,我国人群高血压流行情况,与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。,高血压病的病因,1 遗传 明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率高达46%。 2 饮食 钠盐摄入过多：平均每人每天摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。每人每日食盐量应控制在6g以内。 过量饮酒：饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期过量饮酒则使血压明显升高。 3 吸烟 吸烟可加速动脉硬化，引起血压升高,高血压病的病因,4 超重或肥胖： （1）中国成人正常体重指数（BMI：kg/m2）为19-24，体重指数24为超重，28为肥胖。 （2）腹型肥胖的标准是中国人腰围男性90cm、女性80cm。 5 其它因素： 药物、精神紧张、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS),病理及病理生理,靶器官损害： 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,靶器官损害及并发症,心脏 左心室肥厚和扩张 高血压性心脏病 促进冠状动脉粥样硬化 心绞痛、心肌梗死 心力衰竭 脑 脑血管缺血与变性，形成微动脉瘤 脑出血 促进脑动脉粥样硬化 脑血栓形成 脑小动脉闭塞 腔隙性脑梗死,靶器官损害及并发症,肾脏 肾小动脉硬化 慢性肾衰竭 视网膜 视网膜小动脉痉挛，硬化 渗出和出血 大动脉 主动脉扩张、硬化 主动脉夹层,高血压特殊类型,高血压危象 小动脉强烈痉挛，血压急骤上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状 高血压脑病 高血压病人，由于过高的血压引起脑水肿和颅内压增高而出现脑病的表现,辅助检查,实验室检查 尿常规 血肾功能 血糖 血脂 血尿酸 心电图 超声心动图 胸部X线检查 眼底检查,高血压病的诊断,诊断：主要根据诊所测量的血压值 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 诊断内容包括： 1 确定高血压 2 排除继发性高血压 3 高血压分级 4 评估靶器官损害及其他心血管危险因素 5 有无并发症,血压测量,血压测量的步骤： 要求病人静坐5分钟后开始测量，至少测量两次。 选择定期校准的水银柱血压计或者经验证的电子血压计进行测量。 采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）。 无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。 分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。,血压测量,首诊时应当测量双臂血压，因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同；以听诊测量以较高一侧的读数为准。 对疑似体位性低血压的病人，应测量直立位后的血压（1分钟、5分钟）。 第二次测量血压时，应测定脉率（30秒）。 高血压测量方法包括：诊室血压测量、动态血压监测、家庭自测血压。,高血压危险分层,心血管病的危险因素（其它危险因素） 靶器官的损害（TOD） 糖尿病 并存的临床疾患（ACC）,高血压危险分层,（一）心血管病的危险因素 高血压（1-3级） 男性55岁 、女性65岁 吸烟 糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 血脂异常TC5.7mmol/L 或LDL-C3.6mmol/L 或HDL-C1.0mmol/L 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁） 腹型肥胖或肥胖,高血压危险分层,（二）靶器官的损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 动脉壁增厚（颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现） 肾小球率过滤降低60ml/min/1.73m2 或血清肌酐轻度升高男性115-133mol/L，女性107-124mol/L 尿微量白蛋白30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐30mg/g,高血压危险分层,（三）糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L ( 126mg/dL） 餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）,高血压危险分层,(四）临床并发症 脑血管病： 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）男性133mol/L 女性124mol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 外周血管疾病,高血压分类与分层,高血压诊疗 治疗目标,最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险； 治疗所有已明确的可逆的心血管危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病；临床靶器官损害和各种并存临床疾病。 普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下； 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下； 老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,治疗策略,低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。 高危及很高危病人：立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。,高血压非药物治疗,改善生活方式 戒烟 减轻体重：体重指数（BMI）24（kg/m2） 减少过多的酒精摄入 适当运动 减少盐的摄入量：WHO建议每人每日食盐量不超过6g。 多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 减轻精神压力，保持心理平衡 *所有高血压病人，包括药物与非药物治疗的病人均应改善生活方式。,高血压药物治疗,药物治疗原则： 小剂量:从较小有效剂量开始，逐步增加剂量以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂：使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。增加患者依从性。,高血压药物治疗,联合用药：单药治疗疗效不满意患者（2级以上高血压）可采用两种或多种降压药物联合治疗，增加降压效果，减少不良反应。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,降压药物种类及作用特点,钙通道阻滞剂（CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 利尿剂 -受体阻滞剂,降压药物种类及作用特点,降压药物种类及作用特点,降压药物种类及作用特点,降压药物种类及作用特点,降压药物种类及作用特点,降压药物种类及作用特点,降压药临床选择,降压药临床选择,降压药临床选择,降压药临床选择,降压药的联合应用,1）联合用药的适应证：单药治疗疗效不满意患者，级以上高血压，伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，可采用两种或多种降压药物联合治疗。 2)联合用药的意义：增加降压效果，减少不良反应。,降压药物的联合应用,降压药的联合应用,3) 联合用药的方法： 注：D-CCB：二氢吡啶类钙离子拮抗剂 ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体拮抗剂,降压药的联合应用,D-CCB+ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。 ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS。而ACEI或ARB则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB可使血钾水平上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。,降压药的联合应用,D-CCB+噻嗪类利尿剂：我国FEVER研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。 D-CCB+受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。,复习思考题,1、高血压病诊断。 2、高血压危象、高血压脑病定义。 3、高血压常见并发症；高血压分级及危险分层。 4、高血压病药物治疗原则。,谢谢 ！,