慢性阻塞性肺疾病(2学时)

呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),学时数：2学时,定义 是一种气流受限为特征的疾病 且气流受限不完全可逆 呈进行性发展 可能伴有气道高反应 是可防可治的疾病 可引起肺外各器官的损害全身综合症,慢性阻塞性肺疾病(COPD),慢性阻塞性肺病 chronic obstructive pulmonary disease, COPD,慢性支气管炎 阻塞性肺气肿,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,慢性支气管炎 (chronic bronchitis),慢性支气管炎 (chronic bronchitis),定义 气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床特征： 反复咳嗽、咳白粘痰或伴有喘息 反复发作的慢性过程 病情进展缓慢 可出现并发症,慢性支气管炎 (chronic bronchitis),病程 每年发病持续3个月以上 连续2年或2年以上 特征： 排除其他具有咳嗽、咳痰和/或喘息的其他疾病,流行病学调查,呼吸系统的常见病、多发病 好发于老年人,流行病学调查 国内,1973年患病率3.82% 疾病随年龄增长而增加，50岁以上高达15 1992年患病率3.2%(部分统计资料),病因和发病机制,尚未完全明确 外因有有害气体和有害颗粒（如吸烟等）的刺激、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,病因和发病机制外因,吸烟 上海市防治慢性支气管炎协作组1972年普查339名50岁以上者 吸烟者慢支的患病率为不吸烟者的2倍 前者为20.9%，后者为9.7%,病因和发病机制外因,吸烟 对比调查慢支患者和正常人各303名 慢支组吸烟人数显著高于正常对照组,病因和发病机制外因,吸烟与慢支的发生有密切关系 副交感神经兴奋性增加，支气管收缩痉挛 气道粘膜细胞纤毛运动受抑制 支气管杯状细胞增生、粘膜分泌增加 气道净化能力减弱,病因和发病机制外因,吸烟与慢支的发生有密切关系 支气管粘膜充血、水肿、粘液积 聚 肺泡内吞噬细胞功能 弱 易发生肺部感染 粘膜鳞状上皮细胞化生，腺体增生、肥大和支气管痉挛 易于感染和发病,病因和发病机制外因,感染因素 病毒 鼻病毒 粘液病毒 腺病毒可继发细菌感染 呼吸道合胞病毒,病因和发病机制外因,感染因素 细菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 甲型链球菌 奈瑟球菌,病因和发病机制外因,理化因素 刺激性烟雾 粉尘 大气污染(二氧化硫、二氧 化氮、氯气、溴氧),病因和发病机制外因,气候寒冷 寒冷空气刺激呼吸道 减弱上呼吸道粘膜的防御功能 支气管平滑肌收缩、粘膜血供障碍 分泌物排出困难,病因和发病机制外因,过敏因素 许多病人有过敏史，痰液中有嗜酸性粒细胞、组胺增加 尘埃 尘螨 细菌 真菌 寄生虫 花粉 化学气体,病因和发病机制内因,呼吸道局部防御及免疫功能减低 呼吸道的正常防御功能 鼻腔对吸入空气具有过滤、加温 和湿化 功能 气管、支气管粘膜的纤毛运动 咳嗽反射 细支气管及肺泡分泌sIgA 保证下呼吸道处于无菌状态,病因和发病机制内因,植物神经功能失调 呼吸道副交感神经反应增高时，微弱刺激 支气管收缩痉挛、分泌物增加 出现咳嗽、咳痰、气喘等症状,病理,早期 纤毛粘连、倒伏、脱落 上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状 上皮化生 病程较长、病情较重 炎症由管壁向周围组织扩散 粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩,病理,晚期 粘膜萎缩性改变 管壁周围纤维组织增生 管腔狭窄、塌陷 炎症蔓延至细支气管和肺泡壁 肺组织结构破坏、纤维组织增生 阻塞性肺气肿和间质纤维化,吸烟者肺 正常人肺,Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK,病 理,*由上可知：慢支是一种多发病、常见病，危害性大、疾病致残率高，应引起高度重视，积极预防。,临床表现,症状 起病缓慢、病程较长、反复急性发作和病程较长 咳嗽 慢性、长期、反复 咳痰 以白色粘痰为主，可有脓痰 喘息或气急 部分病人出现,体征 早期： 无任何异常体征 急性发作期： 散在干、湿罗音，部位 并发肺气肿时：,辅助检查,X检查 早期无异常征象 肺纹理增粗、紊乱 并发肺气肿时出现肺气肿征象,辅助检查,肺功能检查 早期 无异常 小气道阻塞 最大呼气流速容积曲线在75、 50肺容量时，流量明显降低 严重时有阻塞性通气功能障碍,辅助检查,肺功能检查 阻塞性通气功能障碍表现 FEV1/FVC70% MMV80%MMVpre 流速容积曲线降低明显,实验室检查,血液检查： 急性发作期或肺部感染时 WBC 喘息型慢支 EC 痰液检查 痰涂片、细菌培养,鉴别诊断,咳嗽变异性哮喘 以刺激性咳嗽为特征 灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽 常有家庭或个人过敏史 支气管激发试验阳性 对抗生素治疗无效,鉴别诊断,嗜酸性粒细胞性支气管炎 临床症状相似 X线检查无明显改变或肺纹理增加 支气管激发试验阴性 诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例明显增加（3%）可以确诊,鉴别诊断,肺结核 结核中毒症状 X线检查 痰查结核菌,鉴别诊断,肺癌 年龄 吸烟史 咳嗽病史 痰血,肺癌 X线检查 抗生素治疗 痰找脱落细胞 纤支镜检查,鉴别诊断,肺间质纤维化 临床经过缓慢，早期无任何症状 开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感 听诊在下胸部后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音） PaO2降低，PaCO2可不升高,鉴别诊断,支气管扩张 临床病史(咯血史) 肺部听诊 X线胸片 支气管造影 胸部CT,治疗,针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施 不同的病期采取不同的治疗方法,急性发作期的治疗,控制感染 经验性用药 细菌培养、药敏试验用药 祛痰、镇咳 解痉、平喘 气雾疗法 中医中药,缓解期的治疗,戒烟，避免有害气体和其他要害颗粒的吸入 耐寒锻炼、增强体质、预防感冒 免疫治疗 中医中药治疗,定义 是一种气流受限为特征的疾病 且气流受限不完全可逆 呈进行性发展 可能伴有气道高反应 是可防可治的疾病 可引起肺外各器官的损害全身综合症,慢性阻塞性肺疾病(COPD),慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD的特点,COPD是一组疾病的总称 特点 最大呼气流量降低 肺用力排空速度减慢，且在数月内 无显著变化 大部分气流受限进展缓慢，呈不可逆改变(15) 由气道疾病和肺气肿呈现不同的组合共同引起气流受限,流行病学调查-中国,COPD的患病率为3%-1992年中国北部和中部的102230名农村成人 COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%-中国7个地区20245名成人,关于COPD,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。,流行病学调查,是最常见的住院病因 发病率超过心肌梗塞 COPD的全球发病率增加，尤其在发展中国家 全球最常见的死因中COPD居第六位 住院COPD病人的死亡率可高达15以上,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血 管病,COPD,所有其 他死因,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD,Lung growth and development Gender Age Respiratory infections Socioeconomic status Asthma/Bronchial hyperreactivity Chronic Bronchitis,Genes Exposure to particles Tobacco smoke Occupational dusts, organic and inorganic Indoor air pollution from heating and cooking with biomass in poorly ventilated dwellings Outdoor air pollution,© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD,Genes,Infections,Socio-economic status,Aging Populations,© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,病因吸烟,吸烟为COPD最常见的病因，占病人总数的85 主动性吸烟 粘液高分泌 慢性气流阻塞 戒烟 减少粘液高分泌 减慢肺功能降低的速度 被动性吸烟 与COPD发病关系不大 主要通过影响胎儿的肺 发育,病因,空气污染 职业接触 烟雾、灰尘(煤、二氧化硅)、镉 肺部感染 出生后第一年发生肺部感染与COPD的发生有一定关联 营养,病因 致肺气肿的易患因素,抗氧化性维生素(A、C、E)摄入不足 盐摄入过多 不饱和脂肪酸摄入不足 富含鱼油饮食与COPD的低发病率有关 特应性 遗传因素,病因和发病机制,支气管慢性炎症 管腔狭窄 不完全阻塞 吸气顺利、呼气受限 肺泡过度充气 慢性炎症破坏小支气管壁 软骨支气管的正常支架作用丧失 吸气顺利，呼气受限 过度肺泡充气,病因和发病机制,肺部慢性炎症 PMN、M释放的蛋白分解酶增加 损害肺组织和肺泡壁 肺泡融合 肺大泡、气肿 纸烟烟雾成份 通过细胞毒反应和刺激活性细胞致PMN释放弹性蛋白酶,毒性颗粒 和气体,肺部炎症,宿主因子,COPD病理,蛋白酶,氧化应激,抗蛋白酶,抗氧化剂,抗蛋白酶,修 复 机 制,Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK,Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK,病因和发病机制,肺泡壁毛细血管受压 血供减少 肺组织营养障碍 弹性蛋白酶与抗蛋白酶失衡学说 正常人体存在弹性蛋白酶与弹性蛋白酶抑制因子(1-抗胰蛋白酶)的平衡,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.,In centrilobular emphysema, resp