肺栓塞的规范化诊断与治疗

肺栓塞的规范化诊断与治疗,概述,流行病学情况 美国的发病率约305/10万，发病以5060岁最高，每年患病人数超过65万。 每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因，仅次于肿瘤和心肌梗死。 病死率达3338，其中10的患者于发病后1h内死亡，另有20的患者在随后的病程中死亡。,欧洲年发病率为100-200/10万，第三大常见心血管疾病 2004年欧洲超过317000人死于VTE，34%死于突发的PE，59%死于生前未诊断的PE 40岁以上的患者发生PE的风险较高，每10年将会提高1倍,概述,及时诊断，90以上的患者可得以存活。 在我国目前还没有准确流行病学资料 “三多一少” 多发，多漏诊，多学 科性，少规范诊治,概述,肺栓塞的名词与定义,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）： 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓等。,肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,PTE的血栓来源,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） DVT和PTE实质上为一种疾病 过程在不同部位不同阶段的表 现，二者合称静脉血栓栓塞症 （VTE）,肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）： 是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换,DVT 血栓 脂肪 羊水 空气,肺栓塞,肺梗死（10±）,PTE危险因素,PTE的危险因素包括： 静脉血液淤滞 任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因素 血液高凝状态,原发性 继发性,抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,PTE的原发危险因素,创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折（5075） 充血性心力衰竭（12） 脊髓损伤（50100） 急性心肌梗死（535） 外科手术后 恶性肿瘤 疝修补术（5） 肥胖 腹部大手术（1530） 因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（39） 长途航空或乘车旅行 脑卒中（3060） 口服避孕药 中心静脉插管 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,PTE的继发危险因素,表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用； 某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。 当发生DVT而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。,恶性肿瘤（Trousseau综合征）,内科的高危险性情况,2014欧洲急性肺栓塞指南,下腔V经路： 下肢深V，腘V、髂V段 （占5090）、盆腔 静脉丛 上腔V经路： 颈内、锁骨下静脉置管、 静脉内化疗 右心腔,PTE的血栓来源,病理与病理生理,股静脉,髂静脉,深股静脉末端,腓肠肌静脉,腘静脉,胫骨后静脉,病理,常为多发及双侧 下肺多于上肺，尤其是 右肺下叶 肺动脉主要分支受阻时，可 产生右心衰竭临床表现,病理,肺梗死 肺泡 出血、 肺泡壁坏死 邻近组织水 肿和不张,注：箭头所示为血栓,神经体液因素,低氧,肺循环阻力 肺A高压,右室后负荷 右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移 左心功能受损,冠脉灌注压 心肌血流,心输出量,主动脉内低血压 右房压力,低血压 休克,栓子阻塞肺A及其分支,病 理 生 理 改 变,1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布，V/Q失调 3. 呼吸面积减少 4. 累及胸膜胸腔积液,低氧 低碳酸血症 呼吸功能不全,病理生理,PTE与血管活性物质,组胺,肾上腺素,5羟色胺,5羟色胺,血小板活化因子 （PAF）,纤维蛋白降解产物,PTE与血管活性物质,加重肺动脉高压，血管通透性增加 在血流动力学不稳定方面起重要作用 加重呼吸困难、咳嗽、心率加快 血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发 症状2h内高死亡率的重要因素,临床表现,症状 呼吸困难及气促（8090）：是最常见 的症状，尤以活动后明显。 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞 痛样疼痛（412）。 晕厥(1120)：可为PTE的唯一或首发症状。,烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。 咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。 咳嗽(20%37)。 心悸(10%18)。,临床表现,临床表现,2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞指南,体征,呼吸急促（70）：呼吸频率20次/min， 是最常见的体征。 心动过速（30% 40）。 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。 紫绀（11% 16）。 发热（43）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7）。,体征,颈静脉充盈或搏动（12）。 肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。 胸腔积液的相应体征（24% 30）。 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23）， P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,深V血栓的症状与体征,下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,约半数以上无明显症状和体征,测量双下肢周径,- 髌骨上缘以上15cm处 -髌骨下缘以下10cm -双侧相差1cm以上有临床意义,急性肺栓塞可能性评估,急性肺栓塞可能性评估,辅助检查,一般实验室检查 白细胞数、 血沉、血清胆红素、谷草转氨酶、LDH 。 血浆D一二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D二聚体浓度。,辅助检查,D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为40%43 其含量500g/L可基本排除PTE。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D二聚体升高。,辅助检查,2014ESC急性肺栓塞的诊断和管理指南,辅助检查,动脉血气分析 低氧血症 PaCO2多降低 PA-a02异常增高 血气分析的检测指 标不具有特异性 20%患者可正常,辅助检查,心电图（ECG） V1V4的T波改变和ST段异常。 部分病例可出现S、Q 、 T 征（急性肺原性心脏病图形）。 右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。 ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化,辅助检查,大多为非特异性 胸前导联及、 AVF导联T波倒置 或低平以及ST段下 降,辅助检查,ECG ：SI、QIII、TIII RBBB,II,I,III,辅助检查,胸部X线平片 肺动脉阻塞征 肺野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，走行异常 肺动脉高压及右心扩大 肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉增宽、外围纤细扭曲,辅助检查, 右房室增大 和上腔静脉 奇静脉增宽 肺组织继发 改变,辅助检查, 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，非节段分布，下叶多见 如发生肺梗死，在12h到一周内出现典型楔形影，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门 膈肌抬高、胸腔积液,辅助检查,肺核素扫描,肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。 典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。,肺核素扫描,肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或X线胸片无异常（高度可能），其对PTE诊断的特异性可达97,但敏感性仅40。 高度可能 至少2个肺段通气正常伴灌注缺损,肺核素扫描,通气灌注均正常：除外PE 通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，PE不能排除 通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病,螺旋CT和电子束CT,能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一 直接征象 管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现 对段以上肺栓塞具有确诊价值,螺旋CT和电子束CT,间接征象 肺野契形密度增高影，条带状高密度区 中心肺动脉扩张、远端血管分支减少 其缺点是肺段以下的PE检出困难,螺旋CT和电子束CT,肺栓塞：多排CT显示左右肺动脉内充盈缺损,螺旋CT和电子束CT,郭忠善 男 54岁，下肢静脉曲张术后,螺旋CT和电子束CT,郭忠善 男 54岁，下肢静脉曲张术后,螺旋CT和电子束CT,郭忠善 男 54岁，下肢静脉曲张术后,螺旋CT和电子束CT,2014ESC急性肺栓塞的诊断和管理指南,核磁共振（MRI）,对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 与肺血管造影相比，患者更容接受 MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据,核磁共振（MRI）,肺动脉造影,肺动脉压80 mmHg禁用本项目检查 PE肺动脉造影征象 (1)血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流减少 敏感性为98%，特异性 为95% 98%,肺动脉造影,下肢深静脉检查,90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT 对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像检查,下肢深静脉检查,CUS诊断近端血 栓的敏感性为90 特异性为95 下肢静脉超声在 PTE诊断中的价值 应引起临床医师重视,超声心动图诊断RVD,APE合并RVD的超声心动图诊断标准并不统一 Grifoni等研究：右心室扩张(右心室舒张末期横径30 mm或RVd/LVd1)；矛盾性室间隔运动或肺动脉高压，除外右心室壁肥厚(右心室前壁厚度7 mm)。,超声心动图诊断RVD,Kasper等诊断RVD的标准为： 右室腔扩张或右心室舒张末期直径30 mm 或者符合以下两点者可以考虑诊断RVD： 三尖瓣反流速度2.8 m/s；三尖瓣反流速度2.5 m/s并且不伴下腔静脉吸气相塌陷；右肺动脉扩张(12 mm/m2)；右心室室壁增厚5 mm或无下腔静脉吸气相塌陷。,超声心动图诊断RVD,Miniati等的研究： 右室运动减弱、右室舒张末期内径27 mm(无右室壁增厚)、三尖瓣反流速度2.7m/s 这3项标准中2项阳性诊断RVD则敏感度为56.0%，特异度为90.0%。,超声心动图诊断RVD,我国肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 右心室扩大和（或）右心房扩大 右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致右室/左室比值增大、肺动脉扩张、三尖瓣返流 下腔静脉扩张，吸气时塌陷现象消失,PTE的诊断,诊断要点 有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患 突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现,PTE的诊断,心电图呈典型SIQT改变或明显右心负荷加重 血气分析PaO2、PaCO2降低 X线显示肺部楔形或斑片状阴影,PTE的诊断,肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气