肺栓塞的规范化诊断与治疗
98页1、肺栓塞的规范化诊断与治疗,概述,流行病学情况 美国的发病率约305/10万,发病以5060岁最高,每年患病人数超过65万。 每年有近10万人死于肺栓塞,是全美第3位的死亡原因,仅次于肿瘤和心肌梗死。 病死率达3338,其中10的患者于发病后1h内死亡,另有20的患者在随后的病程中死亡。,欧洲年发病率为100-200/10万,第三大常见心血管疾病 2004年欧洲超过317000人死于VTE,34%死于突发的PE,59%死于生前未诊断的PE 40岁以上的患者发生PE的风险较高,每10年将会提高1倍,概述,及时诊断,90以上的患者可得以存活。 在我国目前还没有准确流行病学资料 “三多一少” 多发,多漏诊,多学 科性,少规范诊治,概述,肺栓塞的名词与定义,肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE): 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓等。,肺血栓栓塞症(Pulmonary Thrombo-embolism,PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征
2、。,PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。,PTE的血栓来源,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) DVT和PTE实质上为一种疾病 过程在不同部位不同阶段的表 现,二者合称静脉血栓栓塞症 (VTE),肺梗死(Pulmonary Infarction,PI): 是指肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10,原因是肺有肺A和支气管A双重血供,而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换,DVT 血栓 脂肪 羊水 空气,肺栓塞,肺梗死(10),PTE危险因素,PTE的危险因素包括: 静脉血液淤滞 任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因素 血液高凝状态,原发性 继发性,抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,PTE的原发危险因素,创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折
3、(5075) 充血性心力衰竭(12) 脊髓损伤(50100) 急性心肌梗死(535) 外科手术后 恶性肿瘤 疝修补术(5) 肥胖 腹部大手术(1530) 因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术(39) 长途航空或乘车旅行 脑卒中(3060) 口服避孕药 中心静脉插管 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,PTE的继发危险因素,表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用; 某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降,以及纤维蛋白原水平升高。 当发生DVT而无明显危险因素时,有必要详细询问病史,体检,查癌标,排除肿瘤。,恶性肿瘤(Trousseau综合征),内科的高危险性情况,2014欧洲急性肺栓塞指南,下腔V经路: 下肢深V,腘V、髂V段 (占5090)、盆腔 静脉丛 上腔V经路: 颈内、锁骨下静脉置管、 静脉内化疗 右心腔,PTE的血栓来源,病理与病理生理,股静脉,髂静脉,深股静脉末端,腓肠肌静脉,腘静脉,胫骨后静脉,病理,常为多发及双侧 下肺多于上肺,尤其是 右肺下叶 肺动脉主要分支受阻时,可 产生右心衰竭临床表现,病理,
4、肺梗死 肺泡 出血、 肺泡壁坏死 邻近组织水 肿和不张,注:箭头所示为血栓,神经体液因素,低氧,肺循环阻力 肺A高压,右室后负荷 右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移 左心功能受损,冠脉灌注压 心肌血流,心输出量,主动脉内低血压 右房压力,低血压 休克,栓子阻塞肺A及其分支,病 理 生 理 改 变,1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布,V/Q失调 3. 呼吸面积减少 4. 累及胸膜胸腔积液,低氧 低碳酸血症 呼吸功能不全,病理生理,PTE与血管活性物质,组胺,肾上腺素,5羟色胺,5羟色胺,血小板活化因子 (PAF),纤维蛋白降解产物,PTE与血管活性物质,加重肺动脉高压,血管通透性增加 在血流动力学不稳定方面起重要作用 加重呼吸困难、咳嗽、心率加快 血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发 症状2h内高死亡率的重要因素,临床表现,症状 呼吸困难及气促(8090):是最常见 的症状,尤以活动后明显。 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(4070)或心绞 痛样疼痛(412)。 晕厥(1120):可为PTE的唯一或首发症状。,烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55)。 咯血(11%30):常为小量咯血,大咯血少见
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