解读血气分析(急诊医学部)

,解读血气分 析,急诊医学部EICU,什么是血气分析,血气是指血液中所含的O2和CO2气体 。 血气分析是指通过测定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根据这些测定值推算出诸如SB、AB、BE、SaO2等参数来评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态。,标 本,一般采集动脉血。 静脉血只能用于判定酸碱平衡情况。 采静脉血尽可能不使用止血带。 动脉血采集可在肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何部位的动脉进行。 用肝素抗凝，注意注射器内不能有肝素液残留。,采血1-2ml即可。 拔针后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充满针尖空隙，并排出第一滴血弃之。 将塑料嘴或橡皮泥封住针头，隔绝空气。 来回搓滚注射器，混匀抗凝血，立即送检。 也可采用微量取样器采集血标本。,标 本,标本放置时间,标本于体外37保存，每10min PCO2约增加1mmHg，pH值降低约0.01单位。 血样于4保存1h内，其中pH、PCO2值没有明显变化，PO2值则有改变。,采取的血标本应在30min内检测完毕，如30min后不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2h，在30min到2h之间，血PO2值仅供参考。,血气分析的检测目的,判断机体是否存在缺氧和缺氧程度 判断机体是否存在酸碱平衡失调,有助于了解病人内环境情况,血气分析常用指标,pH 氢离子浓度负对数 PCO2 二氧化碳分压 PO2 氧分压 HCO3 - 碳酸氢盐 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐 BE 碱剩余 SaO2 动脉氧饱和度 其他：K+ Na + Cl - Ca2+,血气分析判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况： 1.若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 2.若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭,血气分析判断呼吸功能,氧解离曲线右移，增加氧利用,氧解离曲线左移，降低氧利用,解离曲线的3、6、9法则 PaO2 SaO2 30mmHg 60% 60mmHg 90% PaO2 60mmHg 以下， SaO2 急减 PaO2提高到100mmHg以上并非有益,SB是指血浆在标准条件下（37，PaCO2 40mmHg，Hb100%氧合时）所测得的HCO3-含量。,意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB正常值，为代酸（未代偿） AB=SB正常值，为代碱（未代偿）,BE指标本在37，PCO2 40mmHg，Hb100%氧合情况下，将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用酸量为正值，需用碱量为负值。,阴离子间隙（AG） AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC)，根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、Cl-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + Cl- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + Cl-） 正常值是8-14mmol/L,AG的意义： 1）16mmol，反映HCO3-+Cl-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,血气分析正常值,pH 7.35 7.45 7.40 PCO2 35 45 mmHg 40mmHg PO2 80 100 mmHg HCO3 22 26 mmol/L 24mmol/L BE -2 +2 0 SaO2 95%,项 目 范 围 平均值,离子正常值,Na+（135150 mmol/L， 平均142 mmol/L） K+（3.55.5 mmol/L， 平均4.04.5 mmol/L） Cl（98108 mmol/L， 平均103 mmol/L）,根据血液pH的高低，7.45为碱血症 HCO3-浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 H2CO3浓度主要受呼吸因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。,血气分析判断酸碱失衡,H-H方程和pH值 pH=pK+log =6.1+log HCO3- : PaCO2的正常值是20 : 1,HCO3- ,H2CO3,0.03×PaCO2,HCO3-/PaCO2 升高 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒,HCO3-/PaCO2降低 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒,HCO3- ,血气分析判断酸碱失衡,机体代偿机制决定了要维持HCO3- /PaCO2 于20:1当一方变化时，另一方也变化 这就有一个继发变量的“代偿区间”问题 继发变量在“代偿区间”内是为单纯性酸碱 平衡紊乱 继发变量在“代偿区间”外是为两重性酸碱 平衡紊乱,血气分析判断酸碱失衡,血气分析判断酸碱失衡 酸碱失衡分为:单纯性酸碱失衡四型， 双重酸碱失衡五型， 三重酸碱失衡两型。,呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱),代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),代谢性酸中毒,根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。,根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。 AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。 特点：AG增多，血氯正常。 AG正常型代酸：指HCO3- 浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。 特点：AG正常，血氯升高。,代谢性酸中毒,高AG代酸： 肾衰 酮症酸中毒(饥饿、糖尿病、酒精中毒) 乳酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 药物性：水杨酸中毒、甲醇中毒、乙醇过量 正常AG代酸： 肾小管酸中毒 腹泻、肠瘘及外科引流 碳酸酐酶抑制剂,代谢性酸中毒常见病因,按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征的酸碱平衡紊乱。,呼吸性酸中毒,呼酸常见病因： 呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量) 呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症) 呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤) 肺活动受限(胸积液、气胸) 肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿) 气道阻塞,根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。 代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。,氯敏感性代碱： 碱性药物摄入太多 呕吐及胃管引流致H丢失太多 某些利尿剂(如噻嗪类)致血Cl降低 纠正呼酸时PaCO2下降过快 氯不敏感性代碱： 低血钾 肾上腺皮质功能亢进,代谢性碱中毒常见病因,按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。 呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。,呼吸性碱中毒,呼碱常见病因： 过度通气综合症(精神紧张、焦虑) 原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术) 水杨酸盐中毒 机械性过度通气 其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血,三重性酸碱失衡（TABD)：一种呼吸性失衡，同时有代酸和代碱，分类：呼酸型TABD、呼碱型TABD,混合性酸碱失衡,注意事项： 1. COPD、肺心病患者均以慢呼酸计算 2.抽动脉血气的同时，一定同时监测电解质，计算AG，注意Na + / Cl 的平衡。 3.当为消化、肾、内分泌系统疾病多为代谢性酸碱失衡。 4.当为CNS、呼吸系统疾病多为呼吸性酸碱失衡,血气分析判断酸碱失衡,六步法分析血气结果,Step 1: 第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 × ( PaCO2 ) / HCO3- o 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的,六步法分析血气结果,Step 2: 第二步 是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常这就是 原发异常 记住：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒，你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,六步法分析血气结果,Step 3: 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反； 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,六步法分析血气结果,Step 4: 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ pH通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,酸碱平衡调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动， pH 、HCO3-和H2CO3三者的关系： 人体通过化学缓冲、离子交换、肺代偿、肾代偿四种基本形式，将PH值维持在一个狭窄的生理范围内。,HCO3- pH=6.1+log H2CO3,缓冲系,离子交换,2Na+,1H+,3K+,3K+,2Na+,1H+,血液中H+升高时,血液中H+降低时,肺代偿 约98%正常代谢产生CO2，是体内酸的主要来源，由肺脏排出。 CO2 + H2O H2CO3 机体通过调节CO2的排出量，从而维持酸碱平衡。 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。,肾代偿 体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式： NaHCO3的再吸收 肾小管内缓冲盐的酸化 氨的分泌与铵盐的生成 钾的排泄与K+-Na+交换 肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需要（35天）才能达到最大代偿能力,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变 化）是有一定规律的。 代偿规律包括： 1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限,酸碱平衡代偿规律, HCO3- 升高 = PaCO2 /10 ± 3,六步法分析血气结果,Step 5: 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为 12 mmol/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 10 g/L，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mmol/L （例如，血浆白蛋白下降 20 g/L 患者AG约为 7 mmol/L） 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，怀疑中毒，测 OSM间隙应当 10 OSM间隙 = 测定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8),