百草枯中毒救治与护理
,百草枯中毒救治与护理,深医急诊 邹林,2016.3.10,背景资料,百草枯（paraquat，PQ），又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。全球广泛使用的有机杂环类接触性除草剂和脱叶剂。 百草枯中毒(paraquat,PQ)已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒,病死率高80%以上。百草枯(20%溶液,克芜踪)致死量5-15ml。可经胃肠道、皮肤、和呼吸道吸收，造成组织细胞膜脂质过氧化，特别是肺组织损害是其主要致病机制。临床表现多系统损害，目前尚无特效治疗,既往史： 平素身体健康，无乙肝病史及其密切接触者，无外伤史，无血制品输入史，无过敏史，预防接触史随当地。,家族史： 父母、兄弟均体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。,一般资料,基本情况： 温XX，男，19岁，未婚，农民 主诉：6小时前自服农药30ml,现病史： 六小时前患者生气后口服农药30ml，当时迅速出现恶心、呕吐，口腔烧灼感，轻度溃疡，伴头晕，无呕血，无意识不清，无二便失禁，无肢体抽搐，无呼吸困难。速被家人送往当地医院，予清水洗胃后，为进一步诊治速来我院。我院急诊再予清水洗胃，诊断为“急性中毒？”。,体格检查,T：35 P：80次分 R：18次分 BP：12797mmHg 患者意识清，精神萎靡，呼吸稍促，口唇无发绀， 双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心率80次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。,实验室检查,血常规,血生化,辅助检查,肺部X线检查：未见明显异常 ECG：见心肌缺氧损伤或坏死等表现 毒物分析送检,百草枯中毒,轻 型 摄入的量（成年人口服溶液少于），无临床症状或可出现呕吐、腹泻，预后好，多能完全恢复。,中 到 重 型 摄入的量达到，服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡；内可出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速；星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者周内死于呼吸衰竭。,爆 发 性 摄入的量超过，病死率高，服后立即呕吐，数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能障碍或衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等，内多数死于多器官功能障碍。,临床分型,百草枯为一种电子受体，入人体可活化产生大量自由基，造成组织细胞损害。 肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性。百草枯蓄积在肺泡1型细胞和2型细胞，高浓度的百草枯积聚在肺和肾的细胞，影响其氧化还原反应，产生对组织有害作用的氧自由基，破坏细胞防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。,中毒机制,救治原则,1.立即终止接触百草枯,2.清除尚未吸收的毒物,3.促进已吸收的毒物排出,脱污衣，反复冲洗、漱口,洗胃、导泻,利尿、血液净化,4.一般支持治疗,镇痛镇静、抑酸抗炎、补充能量,1、皮肤接触中毒： 立即脱去被污染的衣物，肥皂水彻底清洗,若眼部污染者立即用清水冲洗不少于1。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液。 2、抗氧自由基治疗： 维生素E、维生素C、维生素B1、烟酸及超氧化物酶等可破坏氧自由基。,如何治疗,3、 口服中毒： 立即洗胃：用30%白陶土水或1%肥皂水或泥浆水加活性炭50100g反复洗胃，尽量彻底。 导泻：15%漂白土或活性炭混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止。加入2-5%的碳酸轻钠效果更好。 注：未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效，而且需同时使用甘露醇或硫酸镁等泻剂,如何治疗,4、血液净化（一般血液灌流与血液透析相串联）,12h内是进行血液净化的最佳时机，但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行血液净化 。,5、液体疗法 补液、利尿，保证足够的尿量，促进毒物经肾排出治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。,6、抗炎、阻止肺纤维化形成： 肾上腺皮质激素如甲强龙80-120mg/d,静滴，连用3d。环磷酰胺(5mg/kg d 静滴，总量4g)和地塞米松(8mg 静滴，3次/天，持续2周)。,如何治疗,7、一般支持治疗 合理氧疗：给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。在明显缺氧时可低浓度、低流量给氧，仅在PaO221%氧气吸入。必要时可用PEEP机械通气。 镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。 抗生素使用：推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,如何治疗,1、严密观察病情变化 意识、瞳孔、心率、心律、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等。 准确记录尿量，必要时留置导尿，仔细观察尿液性状、颜色，有无肉眼血尿，有无少尿、无尿。 仔细观察呕吐物及大便颜色、性状及量，以判断有无消化道出血。,如何护理,如何护理,2、消化道的护理 唇、口腔、咽及食管粘膜灼伤、溃烂，3 d后进行性加重，1周左右后稳定，严重者可发生食管穿孔。为缓解疼痛，利多卡因稀释反复含漱，喷洒西瓜霜喷剂。重点是口腔护理，早期鼓励患者餐前、餐后漱口，早晚用棉球清洁口腔，用口泰或金银花中药煎水漱口，禁用牙刷，免伤粘膜。口服维生素B类药物，促进溃疡愈合。,如何护理,、呼吸道的护理 低浓度低流量吸氧。 肺是百草枯中毒的靶器官，晚期易形成肺纤维化。 保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸。及时湿化气道、 翻身、拍背、吸痰。,如何护理,4、心理护理 应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通常早期表现为激动、愤怒、烦躁、不配合治疗；中期表现为后悔、抑郁；后期则表现为恐惧、悲哀。护士应抓紧实施心理疏导的关键时期，采用理解、同情、倾听、关心等心理护理，了解其内心的情感反应，用亲切的语言，真诚的爱心来对待他们，使他们树立生活信心；帮助其分析产生矛盾的原因，提出诚恳的建议；并要保守秘密，维护患者的隐私和自尊，以利于病人的精神状态得到良好恢复。,在正确开导患者的同时，务必做好探视者的工作，探视者对患者要理解和尊重，多讲患者以往的优点，采用和蔼可亲，乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，大惊小怪甚至讽刺责怪。医护人员及其家属尽量不在患者面前谈论病情及预后，及时将良性信息反馈给患者，并在病房制度允许的情况下尽可能满足患者需求，让其亲人陪护，使患者的心理获得一份安全和慰藉。,如何护理,如何护理,个别患者一心寻死，对生活彻底失去信心，入院后有再自杀的倾向，表现为情绪非常对抗，拒绝治疗、护理、探视及进食，并企图拔除各种监护导线和治疗管道，甚至用头部撞击床档，挣扎下床去寻死。此类患者早期应加强防护，用护栏及约束带加以固定，专人昼夜守护。待情绪稳定，再晓之以理，动之以情，告之遇事要冷静，求大同、存小异，通过正常途径解决矛盾，最终打消再轻生的念头，树立起对生活的信念以及自尊自强的人生观，积极主动配合治疗及护理。,服毒量,白细胞,治疗早晚,肺部损害,百草枯通过中性粒细胞产生氧自由基，血象常有白细胞增多，而据观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常提示预后不良（死亡）。,分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主。服毒量小者，常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。,预后,是否空腹,中毒途径,健康教育,加大百草枯危害的宣传力度,提醒农民朋友们要正确使用,防止误服,并提醒果农及菜农不要使用此类除草剂。百草枯中毒病情急,变化快,并在短时间迅速出现多脏器功能衰竭而死亡,其毒性剧、病死率高 ，告知其药物对人体损伤的不可逆性，并加强药物的管理。患者出院应该告知其治疗效果，嘱其定期复查。,1,2,3,了解PQ的潜在肺毒性，不要掉以轻心，延误中毒后30分钟内白金时间和中毒后2小时黄金抢救时间,吸氧，慎！慎！慎！,特效治疗，急！急！急！,结束语,谢谢聆听,
