支气管肺泡灌洗(bal)临床应用与实验室检查
支气管肺泡灌洗(BAL)的临床应用与实验室检查 一定义：支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）是一种经纤维支气管镜获取肺泡的细胞与生化成份的广为实用而安全的方法。注意:BAL的操作规范BAL灌洗液的处理规范BAL的非细胞成份指标尚不能作为有用的临床参考二用途：l 疾病诊断：特异性诊断；重要诊断工具。l 疗效与预后评价l 治疗l 研究Ø 对于某些特殊疾病，BAL可以做出特异性的诊断 l 机会性肺部感染：卡氏肺囊虫性肺炎，巨细胞病毒性肺炎，肺结核，肺真菌感染l 尘肺，石棉肺，肺出血l 铍肺（阳性淋巴细胞转换试验） l 支气管肺泡细胞癌，恶性淋巴瘤等（肿瘤细胞）l 肺泡蛋白沉着症（对氨基水扬酸阳性小体）l 组织细胞增多症 X (Histiocytosis X)Ø 对于一些间质性肺病，BAL是重要诊断手段结节病，外源性过敏性肺泡炎，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），特发性肺纤维化(IPF)，慢性嗜酸细胞肺炎等。三应用指征1. 间质性渗出改变：结节病，外源性过敏性肺泡炎，药物性肺泡炎，特发性肺纤维化，胶原血管疾病，组织细胞增多症 X，尘肺，癌性淋巴管炎等。2. 肺泡渗出改变：肺炎，肺泡出血，肺泡蛋白沉着症，BOOP，嗜酸细胞肺炎等3. 免疫缺陷病人并肺渗出病变：HIV感染，化疗或放疗，免疫抑制剂治疗，器官移植四BAL副反应：发生率为0-2.3%，当同时进行经支气管镜肺活检(TBLB)，副反应为7%，尚无因 BAL死亡报道，因TBLB死亡0.2%，因开肺活检(OLB)死亡1.8%。1. 副反应发生形式与时间肺泡渗出<10%，多于48小时后消失爆裂音小时内，于相关肺野喘息高敏病人1-2周发烧10-30% BAL几小时后，可能与TNF-a介导有关肺功能损害FEV1, VC, PEF, PaO2短时降低PaCO2短时增加（COPD）支气管痉挛少，高敏病人相对多气胸只发生在经支气管肺活检同时进行支气管反应性无变化上皮完整性支气管纤毛摆动短时降低，但BAL进行24小时后，上皮细胞通透性无影响出血不明显2. 副反应的预防：副反应随着灌注量及灌注肺段的增加而增加，仔细操作，特别注意能使并发症减少到最小程度。l 全面了解病史，进行肺功能试验，血气分析，血小板计数，出凝血时间，心电图，胸部放射片l ECG，氧饱和度监测并予吸氧l BAL后24小时观察l 限制灌洗量到最小需要量l 适当的操作前用药，必要时使用ß-受体激动剂等l 特殊病人严格掌握适应征3. BAL时副反应发生的危险因素l >50%的肺野渗出实变PaO2<60mmHgl SaO2<90%，支气管反应性PC20<2ug/ml乙酰甲胆碱l FEV1<60%预计值，或FEV1<1LProthrombin time<50%l 血小板计数低于20,000/ml 明显异常的ECGl 对镇静剂敏感或不能耐受 严重的伴发症PC20：FEV1降低20%所需的最低乙酰甲胆碱浓度 五操作绝大多数在局麻下使用纤维支气管镜进行。BAL总是在其它纤支镜操作之前，以免造成BAL的不纯。1. 操作前用药：l 镇静剂: 以便病人合作；l 胆硷能受体抑制剂：减低迷走反射，支气管分泌，可增加BAL回吸收。2. 局部麻醉：必须彻底，防止咳嗽，因咳嗽致损伤，出血及灌洗液丢失。但进行BAL前应将利多卡因吸走以免影响细胞回收，活性及功能。3. 灌洗部位：常规为右中叶，左舌叶。中叶易于操作及嵌顿，回收的BAL较灌洗下叶多20%；对于大多数弥漫性间质性肺病病人，一个部位灌洗应该能代表全肺并能提供足够的临床资料；局部病变如肿瘤，炎性渗出等需行局部病变部位灌洗。4. 灌洗液：无菌生理盐水，370C或室温。5. 灌注和回收方法：20-50ml次，总量100-300ml肺段。临床上较实用而安全的灌洗量：5x20ml。6. 回收方法：每次灌注后立刻经朔料注射器手动回抽或吸引器低压轻轻吸引(25-100mmHg)；通常回吸收40-70%，< 25%时，BAL不可靠；回收的液体必须收集在朔料或硅化的注射器或容器内，防止巨噬细胞附着；可借助于导管进行灌注，嵌顿后将导管从活检孔送至支气管镜尖端，再行灌注有利于注射器的变化，同时降低死腔。7. BAL操作关键：局麻充分；防止病人咳嗽；无急性支气管炎；支气管镜嵌顿。六液的实验室处理1 细胞计数与活性1) 所有回收液经两层纱部过滤，移去粘液，充分混匀（若使用20ml次， 因第一管回收的液体及细胞占总量比例很小，计入总量内，对结果影响不大）。2) 观测性状，测定液体量如BAL液呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉着症，需进行PAS染色，电镜检查。如BAL液呈橘黄色，提示出血，需行铁染色。3) 离心1500rpm x 10minl 上清液保存在-800C冰箱， 以作生化成份分析。至目前为止，尚无一个可靠的参考定量标准故尚无法用于临床。l 细胞沉淀用2mlMBE充分混匀后，等分装在两个eppendorf管内，1管用作细胞分类计数，另1管用作细胞免疫分析。* 如果是血性，需先进行梯度离心分离淋巴细胞，加1ml Ficoll液于前述留作细胞免疫 分析用的1ml细胞悬液的底部，梯度离心3000rpmx3min+2000rpmx5min，让离心机慢慢减速而停止小心吸取细胞环，用2ml悬浮，洗涤。 * 如怀疑石棉肺：则先混匀所有回收液（过滤离心前），从中取出10ml+30ml蒸馏水混匀，室温静置约一小时，破坏细胞，有利于被巨噬细胞吞噬的石棉小体释放。轻轻摇晃，经石棉小体过滤装置(Millipore)真空过滤，过滤后，0.45um微孔膜空气干燥，注意避免打折小心转移滤膜至圆形玻片上，用Histokitt封片因用Histokitt封片后，亮度足够镜下观察，故没有必要用丙酮溶解滤膜。光镜（10x或40x）下计数整张滤膜上的所有石棉小体被过滤的BAL毫升数（如10）除，得结果：石棉小体数/mlBAL4) 细胞总数与活性测定l 细胞总数: 10ul上述细胞混悬液 + 200ml Turck 溶液，充分混匀，取适量填充于血细胞计数板内计数或采用自动计数仪计数。血细胞计数板（Neubauer cell chamber)数四角大方格（16 x 4 个小方格）内细胞数，计算公式为：细胞总数 = 细胞数 x 52.5(计数板溶积）x 2000ul（含所有细胞） 106 = 细胞数 x 0.105 = ? (x 106细胞)l 细胞活性: 50ul上述细胞混悬液 + 10ul台盼蓝（Typan blue）溶液，充分混匀，取适量填充于血细胞计数板内，5-10分钟内计数100个细胞内存活细胞的百分率，死细胞染成蓝色。通常于320倍放大下计数。通常活性在80-95%, < 50 %细胞活性，细胞形态及功能明显受影响。2. 细胞分类检查：1) 细胞涂片方法：l 常规手推片：简单，能适用于大多数需要，尤其适应于要进行肿瘤细胞鉴定的BAL及血性BAL将上述留作细胞学检查的细胞混悬液离心后进行涂片，空气干燥。合格涂片细胞密 度适当，细胞分布均匀。l 细胞离心涂片：每张片5-20x104细胞。细胞保存液，离心速度，时间均可影响细胞分类。细胞离心涂片降低淋巴细胞分类。当细胞总数<1x106时，通常采用细胞离心涂片，当细胞总数<1x106时，经验稀释法如下：细胞总数 (x106)细胞悬液+MBE< 0.50.6500ul+250ul0.7400ul+300ul0.8350ul+350ul0.9350ul+400ul1.0300ul+450ul将细胞充分混合后，每管200ul于细胞离心机离心650rpm x 2min l 微孔过滤：每张过滤纸200,000细胞，让其进行重力引流(gravity draining) 涂片。保持样本湿化是关键，干燥将产生严重的细胞变性适合于改良的Haematoxylin-eosin, Papanicolaou染色，后者较好地显示细胞核与细胞浆，有利于瘤细胞，病毒包含体的鉴别，与细胞离心涂片比较，淋巴细胞比例增加，嗜中性粒细胞比例降低l 点吸涂片：将上述留作细胞学检查的细胞混悬液离心后，调节细胞数不要>106细胞/ul进行点吸涂片，取一滴（约10ul）细胞液滴于玻片，即刻回吸，形成一细胞圈；重复上述操作，做成四个细胞圈排列于玻片一端，空气干燥。* 每份BAL样本通常做3张涂片，一张做普通染色，另二张备做特殊染色。 当怀疑机会性肺部感染，需做抗酸染色，甲苯胺蓝染色时，应加做点吸涂片二张2) 细胞染色：l 常规染色（供做细胞分类）：May-Grunwald-Giemsa(MGG)染色l 特殊染色：Fe染色（Berlin blue stain）PAS染色，过碘酸雪弗染色（Periodic acid Schiff's stain)甲苯胺蓝染色（Toluidine stain）苏丹染色，脂肪染色（Sudan III stain）抗酸染色（Ziehl-Neelsen stain for acid-fast bacilli stain）3) 细胞分类计数：l 染色涂片于光学显微镜下观察，计数至少个白细胞求分类百分比。l 半定量估计上皮细胞，红细胞，如上皮细胞>5%提示支气管成份的混入。l 另外观察细胞形态，巨噬细胞内吞噬体，尘粒，石棉小体，红细胞片段，CMV包含体，卡氏肺囊虫（PCP），细菌，霉菌，异形上皮及肿瘤细胞。3. 免疫细胞学分析l 免疫细胞化学法，如过氧化酶抗过氧化酶反应l 免疫荧光或流式细胞仪分析(Immunofluorescence or flow cytometry)免疫荧光优点：流式细胞仪自动测定，双标计有利于研究两种不同表面抗原的平行表达 免疫荧光缺点：非参数计录，非细胞形态显示，巨噬细胞的自动荧光干扰 免疫化学方法优点：光学显微镜，永久保存，形态学观察，敏感性高 免疫化学方法缺点：虽双标记可能，但耗时间4. 过氧化酶抗过氧化酶方法(perioxidase-antiperioxidase method)是进行细胞免疫分析常使用的方法。优点：所需细胞少，20,000细胞反应区，所需用抗体少细胞形态保存好(因为避免了干燥，离心，丙酮固定，因此优于经空气干燥的细胞离心涂片所进行的免疫化学染色)1) 细胞的准备：l 将前述留作免疫细胞分析的细胞用洗3次，离心1500rpmx3minl 再用洗3次，离心1500rpm x 3minl 稀释至适当的细胞浓度，一般10x106/ml，若巨噬细胞多，使用二倍MEM稀释，若淋巴细胞细胞多，使用1/2倍MEM稀释2) 细胞附着：l 吸附玻片用温水洗去绿色保护层，再用溶液冲洗（注意不要损坏反应区带正电的薄膜，因其吸附带负电的细胞）。l 将混匀的细胞悬液10ul(20,000细胞) 加于每个反应区，显微镜下监控细胞密度如细胞层过厚，需进一步稀释，如太薄，需加更多细胞细胞于湿合内室温下静置10分钟， 防止细胞干燥。3) 细胞固定：l 真空吸去
