冠状动脉造影技巧课件(2013)

冠状动脉造影 基本技术和技巧 Technique and skills of angiography in examining coronary artery,The coronary heart disease diag-treatment center Fu Wai Heart Disease Hospital You Shijie,Historical highlights of cathdiac catheterization,1953. S. Seldinger 实施了经皮导管检查技术 1956. 诺贝尔颁发给了 Wemer Forssmann, Andre Cournand and Dickinson Richards ，鼓励他们在心脏导管工作中取得的优异成绩. 1958. Mason Sones 经肱动脉实施选择性冠脉造影 1967. Judkins and Amplatz 实施经皮冠状动脉造影技术 1977. Andreas Gruentzig 经皮腔内冠状动脉成形技术 1993.开始冠状动脉内支架置入术 2003. Sun J. 冠状动脉内药物支架置入,Purposes of Coronary Angiography,重点了解的是: 冠状动脉开口位置 冠状动脉分布和走行 冠状动脉不同部位的血管内径 冠状动脉有无病变和有无异常沟通 冠状动脉病变的部位、程度、性质、长短和有无钙化等改变 病变部位与周围分支血管的关系 闭塞远端血管情况和其侧支供应和侧支通路情况 左心室造影了解心脏功能、左室外形和运动改变区域的影象特点以及有无机械并发症存在. 总之是一旦有病变发现,判断和评估是否和如何处理病变和处理病变的利弊关系的重要依据.,冠状动脉造影中 的各种技巧,股动脉穿刺部位的选择,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,髂前上棘,腹股沟韧带,耻骨联合,股深动脉,股浅动脉,股总动脉,股静脉,隐静脉,腹股沟韧带下动脉穿刺区域,股动脉穿刺点的选择,股动脉穿刺技巧(1),穿刺部位不可太高,不要越过腹股沟韧带 左手探查和固定股动脉走行,力量不要太大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺不要太高 针尖有动脉搏动感进针,最好能够一针见血,尽量不要刺穿动脉的后壁 穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向股外侧移动探查,股动脉穿刺技巧(2),不可盲目或粗暴送入钢丝,适当调整穿刺针上下或左右位置或轻轻旋转针头,如进入后有阻力应在透视下调整引导钢丝位置. 钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端与动脉搏动一致的跳动,证实在动脉内. 顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转以减少阻力.,桡动脉穿刺部位的选择,桡动脉穿刺技巧,选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. 进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 尽量避免反复试穿 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转 插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大 进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能送鞘管. 如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘管.,穿刺应注意点,穿刺引导钢丝通过不顺利的可能: 穿刺针的尖端已穿过动脉壁(调整穿刺深度) 穿刺针尖端贴近动脉壁(旋转针孔方向) 可能在血管的小分支(调整钢丝方向或加大头端曲度) 穿刺角度过大(调整入针角度) 穿刺部位近心端有严重的狭窄或闭塞(重新选择穿刺部位) 穿刺不要太高(股动脉)和太靠近腕关节(桡动脉) 桡动脉近针要快(防止滑动),股动脉进针要慢(防止穿透) 桡动脉部位切开皮肤应刀片向上延穿刺针或引导钢丝缓慢进入皮肤,尽量避开动脉波动点,防止划破穿刺点的动脉,深度1-3毫米(穿透真皮),长度1-3毫米即可.,引导钢丝送入技巧,导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉开口附近,引导钢丝应伸出导管的头端4-6厘米. 进入引导钢丝应在透视下完成,尤其是上肢或下肢应用超滑导丝时.避免进入小分支血管而发生夹层或穿破. 全程应轻柔的推送导丝,如果遇到阻力,可轻轻抽回导丝,并加以方向旋转,再试进入;如果仍难以通过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动脉走行观察;如果仍无法进入可更换导丝或将导管送至附近进行方向辅助引导. 如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引导钢丝或旋转导管加强导管支撑力. 发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹层的部位.,导管引导钢丝进入注意,下肢导丝进入不顺利应在透视下调整方向或造影观察局部动脉情况; 因动脉屈曲、动脉狭窄或动脉夹层,证实为真腔方可进入引导导管,并保留长引导钢丝; 上肢或下肢途径进入超滑引导导丝应在透视下行进(避免进入分支); 由于血管极度弯曲可应用支撑立强的普通引导导丝 上肢途径时引导导丝不能进入升主动脉段时,可以实施局部动脉造影或应用引导导管辅助旋转方向.,冠状动脉造影技巧,造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口部位 开口方向 合理选择导管. 导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固定引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉. 导管初到位置: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝 通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管 如果开口部位难以寻找或难以进入,可以行升主动脉造影观察开口位置和方向,选择导管,或实施半选择造影.,升主动脉形状（横位/纵位）、宽窄（狭窄/扩张） 冠脉开口的位置：正常、高位、低位、前位、后位 冠脉起始走向：上翘、平直、下垂、牧羊鞭状,冠状动脉的开口部位与走行,左冠脉起始走向,侧向,向下,向上,右冠脉起始走向,低开口,牧羊角勾状,右冠动脉和开口的解剖变异,开口位置和近端主干长短可能影响导管的进入冠状动脉口部从而影响造影质量,影响病变的观察和确定.,我们常见的造影导管,Judkins 左和右 No Torque Right 3D 右冠 Amplatz 左和右 Champ 多功能 冠脉旁路左和右 Sones 桡动脉,导管设计与支撑原理,FL4,FR4,第二曲线,第一曲线,第二曲线,顶端柔软 Brite tip,保持同轴 Coaxial segment,抵抗打结 Kink resistent segment,支撑或加强旋转Torque/support segment,经下肢导管进入左冠 导管弯曲比较,Judkins L,Amplatz L1,经下肢导管进入右冠 导管弯曲比较,Judkins R,Amplatz L1,各种导管弯曲和进入冠脉情况,Kiesz Left,allRight,Q-Curve,CLS,Voda Left®,Kimny,Muta Right,Muta Left,Radial,Mann IM,IMC,经桡动脉,股动脉,桡动脉,常用的导管形状,上肢径路,下肢径路,诊断导管 LCA Lesions RCA Lesions JL4 JL3.5 JL JR4 AL1 AL2 AL1 RB MP Barbeau RB Barbeau 导引导管 XB3.5 JR4 XBLAD3.5 AL1 AL2 JL4 MP RB RB AL2 XBRCA JFL JFR Barbeau,诊断导管 LCA Lesions RCA Lesions JL3.5 JR5 AL2 AL1 RB Sonos MP Barbeau RB Barbeau 导引导管 JFL JFR XB3.5 XB3.75 JR4 AL1 AL2 AL1 AL2 JL3.5 JL4 MP RB RB Barbeau,Transradial Approach,JFL,JFR,导管外径尺寸大小 的换算表,便于我们评估血管内径的大小和病变的长短,左冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管;也可用Amplatz L2-3导管. 如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5 对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II, 极少用到L-III, 使用AmplatzL应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向上,不断地沿主动脉壁旋转(顺时针)导管,并推少量造影剂观察冠状动脉开口位置和导管位置. 撤导管AmplatzL时应注意事项和技法:先送后转(逆时针),脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,经桡动脉导管进入左冠到位技术,右冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口方向; 如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉壁的前方,位置改变. 对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II. 撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,经桡动脉导引导管右冠到位技术,血运重建后的桥血管造影技巧,首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管. 大隐静脉造影:寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的前方,所选择JR4、AL1或Champ导管实施造影,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同. 内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择JR4或5F-JR导管,也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法:1. 所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近“冒烟”观察开口位置,可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉.,冠脉旁路血管开口,移植血管吻合于主动脉前壁,Champ 导管,适用于开口向上的冠脉和静脉桥血管,投射体位的选择,Abbreviations Definition Vessels LCA Left coronary artery LMCA Left main coronary artery LAD Left anterior descending artery LCX Left circumflex artery RCA Right coronary artery IMA Internal mammary artery SVG