压疮(医院内儿科)

压 疮,xx市第三医院内儿科,压疮的流行病学,压疮，又称压力性溃疡、褥疮，一直是临床护理工作的重点和难点，压疮的发生率已成为衡量医院护理质量的一项主要指标。目前，从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比并无下降趋势。压疮的预防和护理在护理领域仍是难题。压疮已成为全球普遍关注的健康问题。,有研究表明,英国每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮；美国每年用于压疮的医疗费用约85亿美元；在荷兰，压疮是排在癌症、心血管疾病后的第3位耗费最多的疾病。,定义,1898年美国压疮顾问小组（NPUAP）提出压力性溃疡的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 2007年NPUAP将压疮的定义更新：压疮指皮肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。,压疮的特征,1.多发生在骨隆突部位； 2.可发生于任何的压力源； 3.可以在数小时内发生； 4.深浅不一； 5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状； 6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， 7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质和关节； 8.患者往往伴有营养不良；,好发部位,好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 临床上95的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕部也比较常见。平卧位时足跟所受压力为5094mmHg；侧卧位90°时,股骨大转子压力为5595mmHg；坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受的压力为300500mmHg。所以这些部位就成了压疮的好发部位。,压疮的分期,2007年NPUAP参照欧洲压疮顾问小组的压疮分级系统，将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。,可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这是即使给予最适当的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期,I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压制不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。 特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况会与一期压疮相鉴别。,II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。,III期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行或窦道。 进一步描述：此阶段压疮的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表浅溃疡。,IV期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织或焦痂。通常有潜行或窦道。 进一步描述：深度随解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延伸到肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。,不可分期 表现描述：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色）和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 进一步描述。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部的稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮肤无发红或波动），可以作为身体自然的屏障，不应去除。,压疮的影响因素,外在因素,压力、剪切力、摩擦力、潮湿,内在因素,其他因素,年龄、活动度和移动度、感觉、营养、 伴发疾病、组织灌注状态、温度、体重、 精神心理因素,社会支持、家庭经济条件、照顾者人群 知识了解程度、医疗服务机构、 精神压力、吸烟等,外在因素 压力、剪切力、摩擦力和潮湿是目前公认的压疮的四种外源性因素。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。,1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附加于身体的力。 （1）压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最大压力在骨突处部位周围。当外界压力超过毛细血管压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。 （2） 高压力比低压力引起压疮所需的时间短；反复短时间的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。 （3） 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，肌肉因其代谢活跃而最新受累，最早出现变性坏死。 （4） 只要施加足够的压力并持续足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮。,2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑动。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。 （1） 当身体的同一部位受到不同方向的力时，就会产生剪切力。 （2） 作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。 （3） 作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。 （4） 剪切力只要持续存在超过30min,就可造成深部组织的不可逆损害. （5）剪切力可显著增加垂直压力的危害，因为扭曲的血管在较小压力下即发生血流阻断。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，因此，剪切力更容易阻断血流 。,3.摩擦力 （1）危害：去除了皮肤外层的保护性角质层，增加了皮肤的敏感性。 （2）来源：搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表面多汗潮湿的状态等。 （3）摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力。 （4）在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。 （5）可破坏皮肤角质层，使表皮的浅层细胞与基底层细胞分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞集聚及真皮坏死。 （6）可使皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。 （7）可使体温升高，促成代谢障碍的出现及压疮形成。,4. 潮湿 （1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。 （2）失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。 （3）来源：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 （4）过度潮湿或过度干燥都可促使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。 （5）正常皮肤偏酸性，PH在4.05.5之间。尿和粪便均为碱性，可引起皮肤刺激和疼痛。 （6）大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险。,内在因素,1. 年龄。 老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。40岁以上患者较40岁以下患者压疮发生率高67倍。 2. 活动度和移动度。 活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。,3. 感觉 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。,4. 营养 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。研究证实，营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75发生压疮，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6发生压疮。,5. 伴发疾病。 如血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、脊柱损伤、镇静和发热。其中糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。,6. 组织灌注状态。 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织部位的营养供应，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、使用麻醉药、吸烟、外周血管病、贫血、糖尿病等均影响组织灌注状态。,7. 温度 体温每升高1 ，组织代谢需氧量增加10%。外科手术患者尤其是开胸患者多在术后出现迟发性压疮，原因在于患者术后体温恢复过程中局部受压组织出现“再灌注损伤”，局部缺血合并高代谢状态加速了组织坏死的进展。,8. 体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，再加上活动困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。,9. 精神心理因素。 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,其他因素,引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭经济条件、照顾者人群、知识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟及其员工等。,压疮的形成机制,压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同的关注焦点，主要有如下学说。 一、 缺血性损伤学说 二、 代谢障碍学说 三、 再灌注损伤学说 四、 细胞变形学说,压疮危险因素评估表,Braden压疮评估表（见表1-1）将压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。 评分标准：分数624分，分数越低越危险。 轻度危险15 16分； 中度危险：13 14分； 高度危险：10 12分； 极度危险：9分。,表1-1 Braden压疮评估表（详表）,续表,续表,如何进行压疮危险因素评估,一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。 一问；询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便排泄情况。 二看；观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。 三查检查患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。 四论；分析讨论患者的主要问题及Braden计分及患者主要问题，落实措施。 五断；判断压疮发生的危险性。 六录；记录评估情况及措施落实情况。 七报；14分者或者压疮者进入院内压疮高危压疮上报。,压疮的高危人群,我国护理学者根据英国皮肤及伤口护理中心和美国压疮顾问小组提供的资料，结合我国临床护理实际情况，对具有压疮危险因素的高危人群进行了拟定；意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失；急危重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，极度衰弱； 严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2小时的手术；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄65岁。 医院常见到的压疮患者，主要分为以下几类；昏迷及瘫痪的； 卧床不起，体质虚弱的； 骨折后长期固定或卧床的，如石膏固定、皮肤牵引、颈托固定、钉子鞋； 强迫体位的； 合