个案管理表格 (1)
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性 别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：_（ ）居/村委会名称（编码）：_（ ）居/村委会联系人：联 系 人 电 话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估， 并根据具体问题给予相应的处理方案。案主责任1、 向个案管理员提供您真实的信息；2、 按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、 假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。家属的责任1、 定期参加健康教育等培训活动；2、 督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、 向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。充分了解以上信息后案主签字： 签字日期：家属签字： 签字日期：个案管理员签字： 签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料 姓名：性别：年龄： 岁 籍贯：常住类型1户籍 2非户籍 民 族：1汉族 2少数民族 文化程度1文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 职 业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他二：个人状况：病前性格兴趣爱好社会生活及人际关系工作经历求学过程生长过程三：病情资料：首次发病时间 年月 （ 岁）疾病诊断既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他(具体说明)： 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次平均住院天数 天药物药物1： 药物2： 药物3：药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 既往自伤自杀行为史无 有，次 （自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀计划和自杀意念） 肇事肇祸史1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5无既往史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除四：家庭及社会资料监护人情况无 有姓名和联系电话与监护人的关系文化程度：1 文盲 2 半文盲3 小学 4 初中 5 高中或中专6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详工作情况主要照料者第二照料者共同居住者1父母2配偶 3子女 4兄弟姐妹 5亲戚 6其他： 7无 经济状况是否享受低保：否 是 是否享受五保：否是家庭田地人均 亩，主要种植作物：饲养禽畜进入个案管理前是否已纳入基础管理：否，是（如“是”，起始时间： ）个案管理评估（首评）评估时间： 评估者： 参加人员：精神健康领域（包括精神症状、自知力、疾病知识、药物不良反应、门诊复查等）：现有资源和优势：存在的问题：措施：躯体健康领域（包括躯体健康状况、躯体检查、膳食营养等）现有资源和优势：存在的问题：措施：日常生活领域（包括生活自我照料、作息时间、承担家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等）现有资源和优势：存在的问题：措施：社会关系领域（包括社会交往、社会支持、社会技能等）现有资源和优势：存在的问题：措施：工作/学习领域（包括态度、积极性、计划性、效率等）现有资源和优势：存在的问题：措施：家庭领域（包括家属对疾病的了解程度、对患者的理解程度、家庭经济状况、家庭关系、居住状况等）现有资源和优势：存在的问题：措施：个案管理评估报告（首评）总结一：目前的优势二：目前存在的问题（需要进一步改善之处）三：康复计划四：家庭建议个案过程记录（ 第 次）日期： 年 月 日 个案时间： 个案对象： 参加人员： 发生事件：干预措施（处理方法）：评价（包括对个案对象、个案过程、个案结果的评价）：下一步计划（包括案主、家属、个案管理员等人）：督导意见： 督导签字：案主签字： 家属签字： 个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)长期目标短期目标1分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标2分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标3分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释个案管理目标计划表 (2)长期目标短期目标4分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标5分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标6分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释个案管理目标计划完成情况评估报告（ 第 次）评估时间： 评估对象：评估者： 参加人员：上次计划评分（10制）未完成原因二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（ 次）随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2
