个案管理表格 (1)
27页1、建立日期:个案管理服务记录手册患者姓名:患者编号:性 别:身份证号:居住地址:患者联系电话:监护人姓名:监护人联系电话:街道/乡镇名称(行政区划编码):_( )居/村委会名称(编码):_( )居/村委会联系人:联 系 人 电 话:个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理,对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的,还可以促进患者回归社会和个人价值的实现,以及减轻个人、家庭和社会的负担。个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务,定期与您见面,对您的状况(如病情、服药情况、人际关系等)进行评估, 并根据具体问题给予相应的处理方案。案主责任1、 向个案管理员提供您真实的信息;2、 按照与个案管理员的约定,定期接受访谈和评估;3、 假如不能按时访谈,至少提前一天通知个案管理员;4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。家属的责任1、 定期参加健康教育等培训活动;2、 督促案主计划的执行;3、与个案管理员密切联系,及时沟通;4、 向个案管理员提供关于案主真实的信息;个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。受益如同意参加,您目前可得到免费的个
2、案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况,给予康复方面的指导。如有相关问题和需要,个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动,个案管理员会联同多学科团队给予您指导。充分了解以上信息后案主签字: 签字日期:家属签字: 签字日期:个案管理员签字: 签字日期:个案管理基本信息部分一:基本资料 姓名:性别:年龄: 岁 籍贯:常住类型1户籍 2非户籍 民 族:1汉族 2少数民族 文化程度1文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 职 业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他二:个人状况:病前性格兴趣爱好社会生活及人际关系工作经历求学过程生长过程三:病情资料:首次发病时间 年月
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