临床思维训练

临床思维训练,首都医科大学宣武医院,国际医学教育专门委员会（IIME） 全球医学教育最低基本要求,1、职业价值、态度、行为和伦理 2、医学科学基础知识 3、沟通技能 4、临床技能 5、群体健康和卫生系统 6、信息管理 7、批判性思维和研究,恩格斯:离开思维便不能前进一步. 希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。,吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。 外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩证法，注意研究临床思维”。 外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误，手术适应证准确，手术方案选择得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法。”,医学逻辑的基本概念,逻辑思维:一种临床思维方法，是临床医学的一个基本方法，一种推理方法，是一个工具，也是一个医师的基本功。 1819年就有了医学逻辑要义一书。 美国1940年出版的牛津医学第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。,医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为临床思维。,临床思维定义,利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。,没有良好的临床思维训练，得不出正确的诊断，就不会有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法医生的基本功。 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,临床思维的重要性,正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验的总结，是临床医师的基本功. 临床思维是不能用任何仪器替代的。,临床思维的形式、规律、方法,临床思维形式的实质是认识形式 包括：临床概念 临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇,临床思维的形式、规律、方法,临床思维规律主要包括临床思维的基本过程. 思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用.,美国约翰斯霍丹金斯大学内科学的原理和实践一书，对诊断过程作了更为具体的描述 第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察； 第二是分析事实，包括： 批评性地客观评价所收集到的资料； 按重要性排列可靠的发现; 选择一个(有时是二个或三个)中心特征; 列举可出现这些中心特征的可能疾病; 从中选择最后的临床诊断. （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有发现; （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证， 重新加以考察验证。,在临床遇到一些急性病患者 结合以往的经验遵从一定的规律： 先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶性、良性）； 是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位； 是什么学科领域的疾病？ 是什么疾病（系统定位）； 疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型）,如何培养、建立科学的临床思维, 要从几个不同层次的基础入手:,拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力,收集临床资料 病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题） 体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） 实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）,临床思维需要的基本条件,分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果 及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。,临床思维的程序,确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。 初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。 必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。,临床思维的程序,临床思维的两大要素,临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。 科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。,临床思维的方法,1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。 演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。 归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。 类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。,2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。,临床思维的方法,临床思维的方法,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,临床思维的方法,部署任何检查时还应考虑以下问题： 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ 4.确定诊断的概率是多少？ 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。,临床思维中必须注意的几个问题,1、现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。,2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。 4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。,临床思维中应注意的几个问题,1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。 2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。,临床思维的基本原则,5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。,临床思维的基本原则,病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病,常见诊断失误的原因,1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,临床诊断的种类,2病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 3病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。 4并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 5伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。,临床诊断的种类,例如： 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰度） 并发症： 脑栓塞 伴发症： 肠蛔虫,临床诊断的种类,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,临床思维与循证医学的关系,循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM） Randomized Clinical Trials, RCTs 循证医学认为，大样本随机对照研究（RCTs）和所有相关随机研究评估系统所得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，是所谓的金标准，也即临床应用的最佳证据。,EBM简介,循证医学中证据的质量分级 评价临床研究结论可靠性的不同级别,生物-医学模式 生物-心理-社会医学模式 传统医学（经验医学） 循证医学 现在的医生不会看病，依靠临床经验看病不科学，科学的看病应该是依靠大样本随机对照研究和meta分析结果 专家的经验是最差的证据 将循证医学简单化、庸俗化 “循证××学”的名词泛滥，如：“循证护理学”、“循证肿瘤学”、“循证口腔医学”、“循证药学”,当前对EBM的错误认识,Cochrane协作网首任主席Sackett(1997): “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施”,经验在临床实践中的价值,在医学发展过程中，人们进行着各种不同的探索，有成功的经验，也有失败的教训，医学就是在总结这些经验教训的过程中不断发展。 符合科学规律的，能够在医学实践中得到反复验证的经验，是科学的证据。 不符合科学规律的，不能够在医学实践中得到反复验证的经验，甚至主观最终被医学发展的主流所抛弃。 由此可见，符合认识客观规律的“循证”过程是医学发展进步的主流，无论是否提出循证医学的思想，“循证”这种朴素自然的过程贯穿医学发展的始终。,经验在临床实践中的价值,医学发展的主流始终是“循证”的,经验的科学性以及经验作为证据的价值不能简单地与数据放在一起评价，经验作为证据的优劣应该有独立的分级评价体系。,经验在临床实践中的价值,EBM强调以最佳证据进行医疗决策，证据的获得是基于大样本、多中心、大规模的临床试验。 EBM的结论是群体研究的结论，在EBM的基础上制定的指南是理念性的、指导性的，并非适合于每一个特定的病人。 临床群体研究结果与医生的临床实践不一致 群体研究结果只能告诉人们疾病发生、发展和转归过程中具有共性的规律，无法揭示某一具体病例，某一具体病例所处疾病发展过程中的某一具体时期，某一具体病例对于某一治疗方法