胶体与晶体液

,液体治疗的管理与选择,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,体液组成,水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液 (5%总体重) 分泌液 (脑脊液、房水等) 细胞内液 (40%总体重),体液分布,体重 70 公斤男子 (57%水) 共计42升水 细胞外液 14 升 (20%体重) 间质液 11.2升(10.5) 血管内液 (血浆) 2.8升(3.5) 细胞内液 28 升 (40%体重) 红细胞 2升,体液分布,体液中电解质组成成分,血浆,间质液,细胞内液,容积渗克分子浓度,用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl- 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 阳离子2 +葡萄糖+尿素 140+82 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小,正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295,蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。 (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度) (康拉迪现象),容积渗克分子浓度,胶体渗透压,血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 在某些组织中起关键作用 支配Starling力,Jv = K(Pc - Pt) - (c - t),1,0,0.7 肺脏,0.3 肝脏,c - t = 25,c - t = 0,胶体渗透压,血管内滞留依赖于: 分子大小 69kDa 带电荷 较小的分子快速经肾脏滤出,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min),晶体液,晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液,大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间212小时,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,晶体液与胶体液 用于血液稀释,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,组织氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,相对费用,在 Groote Schuur (每升): 任何晶体液 R10 胶体液平均 R100 血浆蛋白 R1000 (白蛋白, 血浆蛋白溶液等),晶体液或胶体液?,胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻,胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!,外科手术中的液体治疗,Shoemaker Int J Int Care 1996,对输液的反应(CI),晶体液与胶体液 90年代早期,确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,所以什么出错了?,由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000,荟萃分析,n = 1622例病人，26项无混杂因素的临床验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加47例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,晶体液与胶体液 系统回顾,评估了82份研究报告 16份符合入选标准 (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体) 晶体液: 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 胶体液: 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶体液与胶体液 死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,晶体液与胶体液 肺水肿,Choi et al, Crit Care med, 1999,荟萃分析结论,由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶体液怎么个好法呢?,生理盐水符合生理吗?,化学正常值= 1GMW/L 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 0.9%盐水是等张的吗? 正常血浆渗透压 280290 mOsm/l 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l 它符合生理学的吗? pH = 6.35 氯离子负荷可引起酸中毒 不符合生理的盐水?,19世纪一名医生 用蛙心作研究 研发了他的溶液以替代蛙血浆 (Na+ = 130mmol/l),该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 仍然低张 基于蛙血浆,林格是谁?,乳酸钠林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol 内含的钙可能会使血液凝固 渗透浓度 = 273 mOsm/l 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-,林格氏液与盐水,两种液体无本质差别 盐水引起钠和酸负荷 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) 应激导致血浆Na+低,晶体液的主要问题,常常需要大容量输入 大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态 有证据表明增加脑水肿 生理盐水 高钠血症和酸中毒 林格氏液 低钠血症和碱中毒,高张盐水 (7.5%),容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿 Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间 Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制 Coimbra R J.Surg.Res. 1996,胶体液种类,各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类,来源于血浆的各种胶体,血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 仅用于凝血障碍 白蛋白 血浆蛋白溶液/稳定人血清,明胶类,中分子量 28 35 kDa 作用时间短 2 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险 海脉素 佳乐施,右旋糖酐类,分子量 40 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险,淀粉类,分子量范围 70 450 kDa 决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小,淀粉类,体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低 良好的容量效应 最少的并发症,总结,明胶类 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制 右旋糖酐类 中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr 淀粉类 短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%),那种液体?,争议尚未解决 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 晶体液补充细胞外液 胶体液保留在血管内 根据特定的目的选择特定的液体!,胶体的临床运用,低血容量带来的问题,低血容量,胃粘膜缺血,炎症/接触通道激活 ± 多脏器功能不全综合征,SAFE研究,评价生理盐水与白蛋白溶液 患者随机接受实验性复苏液体 实用的、双盲试验设计 根据治疗医师的观点判定低血容量 液体的总量和流速不受控 维持液体不受控 n=6997 (生理盐水组3500例,白蛋白组3497例) 创伤 生理盐水组 590 例 白蛋白组 596 例 严重感染 生理盐水组 615 例 白蛋白组 603 例 ARDS 生理盐水组 66 例 白蛋白组 61 例 28天的总体死亡率无差异 生理盐水组21.1% , 白蛋白组20.9% ， RR (95% CI) 0.99 (0.91-1.09) 对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低 生理盐水组15.1% , 白蛋白组24.5% ，RR (95% CI) 1.62 (1.12-2.34),Finfer S. Presented at SCCM Feb 2004,胶体液对凝血的影响,采用血栓弹力图进行体外实验 研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间,Fries D et al. Anesth Analg 2002;94:1280-1287,佳乐施较HES 对凝血系统的影响小 乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用 佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝血系统的作用,创 伤,创伤时低血容量的特征,心动过速 90/min，并不断增快 注意心动过速可能不是由低血容量所致 终末器官灌注差 意识程度减退 皮肤湿冷苍白 低血压 在年轻患者中为晚期体征,创伤致低血压原因,出血 开放性 隐匿性 (#骨盆 1000-2000ml, #股骨 500-1000ml) 脊髓损伤 心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞 创伤前用药,在证实有其它原因之前，通常可以认为 创伤后低血压是低血容量所致，,院前创伤复苏,传统经验 采用平衡盐溶液 钝性创伤前 5 - 15 分钟 给予2-3 升 避免低温-若中心温度35ºC 可能有凝血病 -采用温暖液体快速输液,即刻与延迟液体复苏,598 例成人伴躯干通穿伤 假随机化设计（pseudo-randomised design）分院前给予晶液体复苏组与未予复苏组 在去医院途中对即刻复苏组快速输注乳酸林格氏液 延期复苏组在去医院途中未接受液体输注 两组到达医院时均接受浓缩红细胞和胶体，以维持收缩压至 100mmHg, 红细胞压积 25%，尿量至 50ml/h 两组均接受标准术后液体管理,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,即刻 延期 p 例数 309 289 林格氏液 (ml) 870 667 92 309 0.001 收缩压 (mmHg) 79 46 72 43 0.02 血红蛋白 (g/dl) 11.2 2.6 12.9 2.2 0.001 血小板 (x109/l) 274 84 297 88 0.004 PT (s) 14.1 16 11.4 1.8 0.001 APTT (s) 31.8 19.3 27.5 12 0.007,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,到达中心时数据(SD),即刻与延迟液体复苏,即刻 延期 p 存活率 (%) 62 70 0.04 术中失血 (ml) 3127 4937 2555 3546 0.11 住院时间 (天数) 14 24 11 19 0.006,Bickell W et a