胶体与晶体液
81页1、,液体治疗的管理与选择,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,体液组成,水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液 (5%总体重) 分泌液 (脑脊液、房水等) 细胞内液 (40%总体重),体液分布,体重 70 公斤男子 (57%水) 共计42升水 细胞外液 14 升 (20%体重) 间质液 11.2升(10.5) 血管内液 (血浆) 2.8升(3.5) 细胞内液 28 升 (40%体重) 红细胞 2升,体液分布,体液中电解质组成成分,血浆,间质液,细胞内液,容积渗克分子浓度,用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl- 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 阳离子2 +葡萄糖+尿素 140+82 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 但血液是非理想溶液,因此实测渗透压较小,正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295,蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小,因此产生张力效应。 (有效渗透浓度,即: 两房室
2、之间渗透梯度) (康拉迪现象),容积渗克分子浓度,胶体渗透压,血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 在某些组织中起关键作用 支配Starling力,Jv = K(Pc - Pt) - (c - t),1,0,0.7 肺脏,0.3 肝脏,c - t = 25,c - t = 0,胶体渗透压,血管内滞留依赖于: 分子大小 69kDa 带电荷 较小的分子快速经肾脏滤出,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (90 min),晶体液,晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液,大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应
3、持续时间212小时,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,晶体液与胶体液 用于血液稀释,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,组织氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,相对费用,在 Groote Schuur (每升): 任何晶体液 R10 胶体液平均 R100 血浆蛋白 R1000 (白蛋白, 血浆蛋白溶液等),晶体液或胶体液?,胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻,胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!,外科手术中的液体治疗,Shoemaker Int J Int Care 1996,对输液的反应(CI),晶体液与胶体液 90年代早期,确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,所以什么出错了?,由于胶体液与改善生存率无关,同时由于各种胶体液价格比晶体液贵,除了随机、
4、对照的临床验证以外,在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000,荟萃分析,n = 1622例病人,26项无混杂因素的临床验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中,用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加47例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,晶体液与胶体液 系统回顾,评估了82份研究报告 16份符合入选标准 (排除标准:重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体) 晶体液: 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 胶体液: 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶体液与胶体液 死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,晶体液与胶体液 肺水肿,Choi et al, Crit Care med, 1999,荟萃分析结论,由于方法学的限制,不能提出任何符合循证医学的临床建议。,Choi et al, Crit
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