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胶体与晶体液

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  • 卖家[上传人]:suns****4568
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    • 1、,液体治疗的管理与选择,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,体液组成,水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液 (5%总体重) 分泌液 (脑脊液、房水等) 细胞内液 (40%总体重),体液分布,体重 70 公斤男子 (57%水) 共计42升水 细胞外液 14 升 (20%体重) 间质液 11.2升(10.5) 血管内液 (血浆) 2.8升(3.5) 细胞内液 28 升 (40%体重) 红细胞 2升,体液分布,体液中电解质组成成分,血浆,间质液,细胞内液,容积渗克分子浓度,用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl- 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 阳离子2 +葡萄糖+尿素 140+82 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 但血液是非理想溶液,因此实测渗透压较小,正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295,蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小,因此产生张力效应。 (有效渗透浓度,即: 两房室

      2、之间渗透梯度) (康拉迪现象),容积渗克分子浓度,胶体渗透压,血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 在某些组织中起关键作用 支配Starling力,Jv = K(Pc - Pt) - (c - t),1,0,0.7 肺脏,0.3 肝脏,c - t = 25,c - t = 0,胶体渗透压,血管内滞留依赖于: 分子大小 69kDa 带电荷 较小的分子快速经肾脏滤出,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (90 min),晶体液,晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液,大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应

      3、持续时间212小时,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,晶体液与胶体液 用于血液稀释,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,组织氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,相对费用,在 Groote Schuur (每升): 任何晶体液 R10 胶体液平均 R100 血浆蛋白 R1000 (白蛋白, 血浆蛋白溶液等),晶体液或胶体液?,胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻,胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!,外科手术中的液体治疗,Shoemaker Int J Int Care 1996,对输液的反应(CI),晶体液与胶体液 90年代早期,确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,所以什么出错了?,由于胶体液与改善生存率无关,同时由于各种胶体液价格比晶体液贵,除了随机、

      4、对照的临床验证以外,在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000,荟萃分析,n = 1622例病人,26项无混杂因素的临床验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中,用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加47例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,晶体液与胶体液 系统回顾,评估了82份研究报告 16份符合入选标准 (排除标准:重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体) 晶体液: 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 胶体液: 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶体液与胶体液 死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,晶体液与胶体液 肺水肿,Choi et al, Crit Care med, 1999,荟萃分析结论,由于方法学的限制,不能提出任何符合循证医学的临床建议。,Choi et al, Crit

      5、Care med, 1999,晶体液怎么个好法呢?,生理盐水符合生理吗?,化学正常值= 1GMW/L 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 0.9%盐水是等张的吗? 正常血浆渗透压 280290 mOsm/l 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l 它符合生理学的吗? pH = 6.35 氯离子负荷可引起酸中毒 不符合生理的盐水?,19世纪一名医生 用蛙心作研究 研发了他的溶液以替代蛙血浆 (Na+ = 130mmol/l),该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 仍然低张 基于蛙血浆,林格是谁?,乳酸钠林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol 内含的钙可能会使血液凝固 渗透浓度 = 273 mOsm/l 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-,林格氏液与盐水,两种液体无本质差别 盐水引起钠和酸负荷 当肝功能衰竭时,林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题 林格

      6、氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) 应激导致血浆Na+低,晶体液的主要问题,常常需要大容量输入 大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态 有证据表明增加脑水肿 生理盐水 高钠血症和酸中毒 林格氏液 低钠血症和碱中毒,高张盐水 (7.5%),容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿 Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间 Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制 Coimbra R J.Surg.Res. 1996,胶体液种类,各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类,来源于血浆的各种胶体,血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 仅用于凝血障碍 白蛋白 血浆蛋白溶液/稳定人血清,明胶类,中分子量 28 35 kDa 作用时间短 2 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险 海脉素 佳乐施,右旋糖酐类,分子量 40 70 kDa 作

      7、用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险,淀粉类,分子量范围 70 450 kDa 决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小,淀粉类,体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低 良好的容量效应 最少的并发症,总结,明胶类 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制 右旋糖酐类 中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr 淀粉类 短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%),那种液体?,争议尚未解决 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 晶体液补充细胞外液 胶体液保留在血管内 根据特定的目的选择特定的液体!,胶体的临床运用,低血容量带来的问题,低血容量,胃粘膜缺血,炎症/接触通道激活 多脏器功能不全综合征,SAFE研究,评价生理盐水与白蛋白溶液 患者随机接受实验性复苏液体 实用的、双盲试验设计 根据治疗医师的观点判定低血容量 液

      8、体的总量和流速不受控 维持液体不受控 n=6997 (生理盐水组3500例,白蛋白组3497例) 创伤 生理盐水组 590 例 白蛋白组 596 例 严重感染 生理盐水组 615 例 白蛋白组 603 例 ARDS 生理盐水组 66 例 白蛋白组 61 例 28天的总体死亡率无差异 生理盐水组21.1% , 白蛋白组20.9% , RR (95% CI) 0.99 (0.91-1.09) 对于创伤性脑外伤,生理盐水组的死亡率更低 生理盐水组15.1% , 白蛋白组24.5% ,RR (95% CI) 1.62 (1.12-2.34),Finfer S. Presented at SCCM Feb 2004,胶体液对凝血的影响,采用血栓弹力图进行体外实验 研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间,Fries D et al. Anesth Analg 2002;94:1280-1287,佳乐施较HES 对凝血系统的影响小 乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用 佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝血系统的作用,创 伤,创伤时低血容量的特征,心动过速 90/min

      9、,并不断增快 注意心动过速可能不是由低血容量所致 终末器官灌注差 意识程度减退 皮肤湿冷苍白 低血压 在年轻患者中为晚期体征,创伤致低血压原因,出血 开放性 隐匿性 (#骨盆 1000-2000ml, #股骨 500-1000ml) 脊髓损伤 心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞 创伤前用药,在证实有其它原因之前,通常可以认为 创伤后低血压是低血容量所致,,院前创伤复苏,传统经验 采用平衡盐溶液 钝性创伤前 5 - 15 分钟 给予2-3 升 避免低温-若中心温度35C 可能有凝血病 -采用温暖液体快速输液,即刻与延迟液体复苏,598 例成人伴躯干通穿伤 假随机化设计(pseudo-randomised design)分院前给予晶液体复苏组与未予复苏组 在去医院途中对即刻复苏组快速输注乳酸林格氏液 延期复苏组在去医院途中未接受液体输注 两组到达医院时均接受浓缩红细胞和胶体,以维持收缩压至 100mmHg, 红细胞压积 25%,尿量至 50ml/h 两组均接受标准术后液体管理,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,即刻 延期 p 例数 309 289 林格氏液 (ml) 870 667 92 309 0.001 收缩压 (mmHg) 79 46 72 43 0.02 血红蛋白 (g/dl) 11.2 2.6 12.9 2.2 0.001 血小板 (x109/l) 274 84 297 88 0.004 PT (s) 14.1 16 11.4 1.8 0.001 APTT (s) 31.8 19.3 27.5 12 0.007,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,到达中心时数据(SD),即刻与延迟液体复苏,即刻 延期 p 存活率 (%) 62 70 0.04 术中失血 (ml) 3127 4937 2555 3546 0.11 住院时间 (天数) 14 24 11 19 0.006,Bickell W et a

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