中医外科学精品— 便秘
第九节 便 秘,便秘是指由于传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为特征的病症。在一定条件下，便秘可以是一种独立的病。也可以是在多种急、慢性疾病过程中经常出现的症状。 本节仅讨论前者，其相当于西医的功能性便秘。,中医本病称为“后不利”、“阴结”、“阳结”、“脾约”、“不更衣”等等，直至明代万密斋医学全书·妇人科才有“便秘”的称谓，并将其作为“病”来论述。医学心悟·大便不通将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，对临床有一定的参考价值。,古籍寻踪,调查证实，便秘与年龄、性别、饮食、职业、遗传、文化程度、家庭收入、地理分布、居住区域以及种族、性格等多种因素有关。美国国立卫生咨询调查机构总结了19571985年，每年超过10万人的调查结果，显示便秘的患病率为2%；我国的研究结果显示便秘的患病率为3. 7。由于便秘发病率高，对人体影响的时间长，长期便秘可对身体造成极大的伤害。轻则导致记忆力下降、记忆力不集中，严重则影响日常生活和工作，甚则因便秘而导致心、脑血管意外情况发生。,流行病学,肠胃积热素体阳盛，或热病之后，余热留恋；或肺内燥热，下移大肠;或过食辛辣，醇酒厚味，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成“热秘”。 气机郁滞忧愁思虑,脾伤气结，肺气不降，抑郁恼怒,肝郁气滞；或久坐少动，或腹部术后肠道粘连，气机不利,均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成“气秘”。 阴寒积滞恣食生冷，凝滞胃肠，或外感寒邪直中肠胃，或过服寒凉药物，阴寒内结,均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成“冷秘”。,病因病机,气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损，或素体虚弱，阳气不足或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复，或过食生冷，损伤阳气，或苦寒攻伐，伤阳耗气，均导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则大肠失于温暖，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘。 阴亏血少素体阴虚，律亏血少，或病后产后，阴血虚少，失血夺汗，伤津亡血，年高体弱,阴血亏虚，或过食辛香燥热之品，损耗气血，久服泻剂，耗伤津液，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣,阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结,便下困难，而成便秘。,病因病机,上述各种病因病机之间常常相兼为病，或互相转化。总之，形成便秘的基本病机是肠失温润，推动无力，或邪滞大肠，腑气闭塞不通，导致大肠传导功能失常。 西医认为，能导致大肠形态异常和运动功能异常引起便秘的原因是多方面的。认识到便秘的本质，了解引起便秘的原因，就可以预防，或使便秘的症状械轻，甚至治愈。一般可将便秘分为原发性因素和继发性因素两大类。,病因病机,继发性因素 结直肠肛门器质性改变：肿瘤、直肠脱垂，手术后肠粘连，先天性巨结肠。肛裂、痔等使肠腔、舡管狭窄，粪便通过困难。 结直肠功能性疾病：直肠内脱垂，直肠前突。盆底疝，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓症都可以导致粪便排出困难。 大肠运动异常：过敏性结肠炎、大肠憩室炎、肠易激综合症等，致大肠痉挛而运动失常，使粪便通过不畅。 神经系统障碍：脑血管意外、脑脊髓肿瘤、截瘫等致神经传导障碍，排便失常。 内分泌素乱：脑下垂体功能不全症、甲状腺功能低下症、糖尿病等内分泌紊乱性疾病常可引起便秘。 中毒及药物性影响：铅、砷、磷等中毒，服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁本辛、吗啡等药物，影响肠蠕动也会出现便秘。 长期滥用泻药：使肠壁神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足量粪便，也不能产生正常蠕动及排便反射，以致不应用刺激性泻药或灌肠就难于排便。,病因病机,症状 1)自然排便次数少：自然排便间隔时间延长，并可逐渐加重，即少于每周3次，粪便量少。 2)排出困难：常见有两种情况。一为粪便干硬，如板栗状，难以排出；二为粪便并不干硬，亦难以排出。 有的患者自觉肛门上方有梗阻感，排便用力越强烈，梗阻越明显，迫使患者过度用力，甚至大声呻吟，十分痛苦。部分女性患者有粪块前冲感，自觉粪块不自肛门方向下降，则是向阴道方向前冲，有经验者用手指伸入阴道，向后壁加压，可使粪便块较易排出。部分患者自觉直肠内胀满，尾骨部疼痛，排便不全，用手指、纸、肥皂条插入肛门后可使排便较为容易。上述症状称为出口阻塞综合征。,临床表现,检查 1)直肠指诊：直肠指诊对排除直肠下段的肿瘤及出口梗阻性便秘有重要意义。正常肛管可容纳一指通过，张力中等。患者作排便的同时,肛门括约肌可明显放松。肛管张力增高，常提示附近有刺激性病变；若肛管不能通过一指，则提示肛管有器质性狭窄,常见于低位肿瘤，局部瘢痕等。直肠前突患者内括约肌上、耻骨联合下方触及袋状薄弱区。直肠内套叠患者，直肠壁松弛，指诊时直肠内有黏膜堆积的感觉,偶尔可触及套叠之肠壁。盆底肌失弛缓患者，作排便动作时可感觉到耻骨直肠肌、括约肌各部均不松弛，严重者可见耻骨直肠肌明显肥大增厚，僵硬，活动度减弱，肛管张力增高，并有明显疼痛，用手指压迫直肠壶腹各方面以检查直肠感觉功能，可粗略估计感觉功能受损程度。 2)肛门镜检查：可窥及直肠低位肿瘤，内痔等病变。,临床表现,结肠气钡双重造影：是诊断结肠器质性病变的重要检查方法。若发现冗长的结肠，宽大的结直肠，对诊断便秘有一定的参考价值。 排粪造影：是将糊状钡剂注入受检者直肠内，在x线电视下观察肛管直肠在静息相和排便过程中的形态变化。通过测量肛直角、会阴下降、耻骨直肠肌压迹等参数变化，结合动态的形式变化，能确诊直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底痉挛综合征和耻骨直肠综合征。 结肠传输试验：是利用不透x线的标志物，定时拍摄腹部平片，追踪标志物在结肠运行的时间井判断结肠内容物运行受阻部位的一种方法。 肛肠测压：利用压力测定装置，通过测定肛管、直肠压力的异常变化，可以了解某些肌肉功能状况，有利于疾病的诊断。 盆底肌电图检查：主要用来了解肛门内外括约肌、耻骨直肠肌功能，区分肌肉功能的异常是神经源性损害、肌源性损害、还是混合性损害。 纤维结肠镜检查：该项检查虽然不能直接对便秘作出诊断但其重要的价值在于排除大肠内因肿瘤等器质性疾病所导致的便秘。,实验室及其他辅助检查,目前根据肠道发生病变的部位将肠道功能性便秘分为3粪。 (1)结肠慢传输性便秘:此型较少见。主要表现为腹痛，腹胀，无便意，排便时间延长，需靠服用泻剂协助排便等。直肠指诊无出口梗阻征象。肛肠动力学检查中，结肠运输时间显著延长同时综合其他检查排除结、直肠器质及出口梗阻后要确定诊断。 (2)出口梗阻性便秘：亦可称为功能性出口梗阻。指那些只在排粪过程中才表现出来一系列功能性异常。主要包括：耻骨直肠肌痉挛、肥厚、粘连；肛管内括约肌痉挛肥厚；直肠黏膜脱垂内套叠；直肠前突；盆底及会阴异常下降；小肠或乙状结肠内疝。患者常存在排便费力，便意不尽，肛门部疼痛，有时需手助排便等症状。 (3)混合性便秘：既有结肠传输功能障碍又存在功能性出口梗阻，两者可互为因果，临床上可具有双重表现。全面的肛肠动力学检查是诊断该型便秘的重要手段。,便秘的分类,肠易激综合征本病表现出腹痛，便秘或腹泻，或便秘与腹泻交替出现，粪便中带有大量黏液等非特异性肠道症状，但经粪便及其他有关检查无肠道炎性病变，无肠道肿瘤等器质性病变。钡剂灌肠x线检查可表现出肠管充盈迅速，遇有强烈收缩时结肠变细，呈条索状或结节性痉挛等特殊x线征象。 结肠癌便秘并非结肠癌的主要表现只有当癌肿增大到足以阻塞肠腔时，方出现不同程度的便秘，但患者仍以脓血黏液便为主要表现，纤维结肠镜及直视下取活组织病理学检查是本病确诊的依据。,鉴别诊断,直肠癌直肠癌较之结肠癌易出现便秘，因病变部位靠近肛门，当癌肿增大造成肠腔阻塞或狭窄时，便秘是常见症状，且常伴直肠刺激症状，如里急后重、排便不尽感或腹泻与便秘交替出现。肛门指诊及直肠、乙状结肠镜检查均为有效的检查方法但直视下取活组织病理学检查才是本病确诊的依据。 先天性巨结肠(或先天性成年型巨结肠) 本病为消化道畸形疾病中的常见病。可见于新生儿、婴幼儿、儿童及成年人等各年龄组，本病突出的症状是便秘。钡灌肠x线摄片可呈示出本病特有的x线征：见扩张的肠段、肠段下端呈漏斗状以及直肠持续性狭窄等。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,内治,其他疗法,西医治疗、针刺,肠胃积热证 气机郁滞证 阴寒积滞证 气虚证 血虚证 阴虚证 阳虚证,便秘的治疗目的是：恢复正常的排便频率和正常粪便的稠度；解除便秘引起的不适；维持适当的排便规律而无需人为的帮助。,调整饮食结构是治疗和预防各种便秘的基础方法。 纠正不良排便习惯。 养成良好的生活习惯，生活起居要有规律，多参加体育活动。保持乐观、豁达的情绪，以减少心理因素造成对胃肠道功能的影响。对于某些出口梗阻性便秘、直肠内黏膜脱垂患者，长期坚持做膝胸位提肛锻炼，加强盆底肌肉的力量，可以减轻症状，甚至治愈。,预防与调护,证候：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭、心烦不安，小便赤；舌红，苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞、润肠通便。 方药：麻子仁丸加减。津液已伤者加生地、玄参、麦冬；燥热不甚或药后通而不爽者用青麟丸。,肠胃积热证,证候：大便干结或不甚干结，欲便不得出，或便出不畅，肠鸣矢气，腹胀痛，肠满闷，暖气频作，饮食减少；苔腻，脉弦。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤加减。气郁化火者加黄芩、栀子、龙胆草；气逆呕吐者加半夏、旋覆花、代赭石；七情郁结、忧郁寡言者加白芍、柴胡、合欢皮；跌扑损伤、腹部术后便秘不通加桃仁、红花、赤芍。,气机郁滞证,证候：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，苔白腻，脉弦紧。 治法：温里散寒，通便导滞。 方药：大黄附子汤加减。,阴寒积滞证,证候：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力。体质虚弱，面色晄白，肢倦懒言；舌淡苔白，脉弱。 治法：补气润肠，健脾升阳。 方药：黄芪汤加减。气虚甚者选用红参；脱肛者用补中益气汤；肺气不足者用生脉散；日久肾气不足者用大补元煎。,气虚证,证候：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。 治法：养血润肠。 方药：润肠丸加减。兼气虚者加白术、党参、黄芪；血虚已复，大便仍干燥者用五仁丸。,血虚证,证候：大便干燥，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰酸腿软；舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润肠通便。 方药：增液汤酌加芍药、玉竹、石斛、火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁。口干口渴者用益胃汤；腰酸腿软者用六味地黄丸。,阴虚证,证候：大便或干或不干，旨排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛；舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳润肠。 方药：济川煎加减。老人虚冷便秘用半硫丸；脾阳不足、中焦虚寒者用理中汤加当归、芍药；肾阳不足者用金匿肾气丸或右归丸。便秘尚有外导法，如伤寒论中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用。,阳虚证,鲜毛姜(或生姜)切片，烤热后涂擦脱发区，每日数次。 510斑蝥酊、10补骨脂酊、10辣椒酊外搽，每日数次。,外治,针灸：针灸对功能性便秘有良好疗效，可以可调整自主神经功能，改善和加强肠蠕动及排便功能。 治法：取大肠俞、募及下合穴为主。实秘针用泻法虚秘针用补法寒秘可加灸。 处方：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚。热结配合谷、曲池；气滞配中脘、行间；气血虚弱配脾俞、胃俞；寒秘加灸神阙、气海以温通三焦而消阴寒。,其他疗法,西药 1)刺激性泻剂：系通过刺激结肠黏膜肌间神经丛、平滑肌以增加蠕动和黏液分秘而发挥作用。 常用药物有大黄、番泻叶、酚酞(果导)、蓖麻油等，刺激性泻药可引起腹部绞痛，长期使用可致水、电解质紊乱及酸碱失调并可降低肠壁的敏感性，造成腹壁内神经元的损害，出现“泻性结肠”。因不易识别，常被误认为顽固性便秘而给予更多的泻剂，造成恶性循环，甚至施以其他不当的治疗，应引起重视。,其他疗法,西药 2)机械性泻剂 膨胀性泻剂又称充肠剂。小麦麸皮、玉
